FISIOTERAPIA DESPORTIVA

Lesão é qualquer descontinuidade traumática ou patológica do tecido, ou perda de função de uma parte. Lesão esportiva é um tipo de lesão que é acidental em muitos esportes e mais incidente em outros (como esportes de alto contato, individuais ou coletivos). Quase todo o esporte apresenta risco de lesões musculares, stress psicológico e machucados menores.

Segundo Peterson e Renströn (2001) podemos classificar as lesões em duas categorias básicas: lesões traumáticas agudas e síndromes por uso excessivo. De acordo com sua gravidade, podem ser classificadas como do tipo I ou leve, do tipo II ou moderada e do tipo III ou grave. A do tipo I mantém o atleta afastado por até sete dias da prática esportiva; lesão do tipo II ou moderada afastam o atleta de sete a trinta dias e a lesão do tipo III ou grave mantém o atleta fora de treinos e jogos por no mínimo trinta dias

Lesões traumáticas agudas

Lesões traumáticas agudas são responsáveis pela maior parte das pesquisas na área de medicina esportiva principalmente, por serem fáceis de identificar, e por terem causa e gravidade óbvias. Podem ser provocadas por acontecimentos súbitos, de causa e efeitos imediatos, como dor com desenvolvimento de inchaço, podendo também ocorrer edema, escoriações ou até mesmo uma ferida (macrotraumas). Para Grisogono (1989) as lesões agudas podem ser de causa extrínseca, ou seja, devido a uma causa externa como um golpe direto, uma torção brusca (quando se muda de direção) ou uma queda; ou de causa intrínseca, sem uma causa óbvia, como estiramento súbito de uma musculatura ou ruptura de um tendão.

Síndromes por uso excessivo

Síndromes por uso excessivo, segundo Peterson e Renströn (2001), são lesões de difícil diagnóstico e tratamento. Tornaram-se mais comuns devido ao aumento da intensidade e duração dos treinamentos, no caso dos esportes de alto rendimento, e do aumento da prática de esportes em geral. Atinge 25 a 50 % dos atletas que procuram tratamento, na faixa etária entre 20 a 29 anos, ou nos amadores entre 30 a 49 anos, em média após dois anos de treinamento regular. Podem ser causadas por excesso de cargas repetitivas, resultando em lesões microscópicas no sistema músculoesquelético (microtraumas repetitivos). Frequentemente provocam reações inflamatórias e sua principal consequência é a degeneração dos tecidos envolvidos. Podem ser de causa intrínseca, como desalinhamento dos membros, desigualdade muscular, e problemas anatômicos em geral, ou de causa extrínseca, como erro na prescrição do treinamento, falha na execução da técnica, equipamento e superfícies inapropriadas e falta de estrutura. A maioria dos casos (80 %) ocorre nos esportes de alta resistência ou que exigem técnica habilidosa e movimentos repetitivos, com maior incidência nos membros inferiores (80 %), principalmente joelho (28 %) e tornozelo, pé e calcanhar (21 %).

Fatores que influenciam a ocorrência da lesão

A lesão ocorre como resultado de uma soma de diversos fatores numa determinada ocasião. È difícil estabelecer a linha divisória entre causa e efeito devido à multiplicidade de fatores interagindo em cada atleta. Esses fatores incluem o tipo de esporte em que o atleta participa, o nível competitivo, o equipamento utilizado, a experiência, as técnicas do treinador e as condições de jogo. Estas variáveis interagem com as características físicas do atleta e traços de personalidade que, por sua vez, também determinam o desempenho do indivíduo (Jackson et al. 1978).

Com base nisso, podemos dividir os fatores de risco para lesão em duas categorias (Lysens et al, 1995):

Fatores de risco extrínsecos: relacionados com o tipo de atividade esportiva, o modo de praticar o esporte, as condições ambientais, o equipamento utilizado; Tem relação, portanto, com a exposição, tipo do esporte, tempo de jogo, posição no time, nível de competição, treinamento, ambiente (tipo e condição da superfície de jogo, condições do tempo, hora do dia, época da temporada) e equipamentos (equipamentos protetores e calçados).

Fatores de risco intrínsecos: mais relacionados às características físicas individuais e aos traços psicológicos, portanto, com as características físicas (idade, sexo, somatotipo, lesão anterior, aptidão física, mobilidade articular, rigidez muscular, frouxidão ligamentosa, mau alinhamento das extremidades inferiores) e características psicológicas e psico-sociais.

Lesões no voleibol

O conhecimento da epidemiologia das lesões do voleibol apresenta grandes dificuldades. Aspectos como os critérios de categorização dos conceitos de lesão, a descrição da incidência de lesões, a inclusão das lesões nos protocolos de estudo e a inclusão de sua própria denominação são importantes e variam segundo os autores estudados. Por outro lado, a impossibilidade de poder reconhecer todos os casos de lesões produzidas e por último, a diversidade dos grupos de atletas estudados: profissionais da Superliga Nacional, profissionais do voleibol feminino e masculino, de alto nível (Ferreti et al., 1990).

A entorse de tornozelo por inversão é a lesão traumática aguda mais comum em jogadores de voleibol (Hirstman, 1998; Brinner e Kacmar, 1997). Isso deve-se principalmente ao fato de os jogadores poderem tocar o pé na linha central da quadra , aumentando o risco de choques com o adversário. Muitas ocorrem na aterrissagem de um salto sobre o pé do jogador oponente (50%) ou quando o jogador, ao saltar na execução de um bloqueio duplo, por exemplo, aterriza no pé de seu parceiro (25%). Muitas destas lesões ocorrem na ação de bloqueio (60%) ou ataque (30%), porque, como esperado, existe uma diferença de tempo de execução entre o salto do atacante e do bloqueador (o primeiro salta antes) (Hirstman, 1998).

No estudo de Solgard et al. (1995) sobre lesões esportivas, 5222 indivíduos atendidos em emergências de traumatologia foram avaliados através de questionário, apresentando um total de 278 lesões em 269 praticantes do voleibol, representando 5,3% de todas as lesões associadas com esporte (quarto maior responsável pelas lesões reportadas). As áreas mais afetadas, comparadas com outras modalidades, foram as mãos/dedos (45% / 25%) e tornozelo (31% / 20%), porém poucas lesões em outra regiões anatômicas. Nestas regiões, a lesão mais freqüente foi a entorse. Comparando atletas com não-atletas, a incidência de lesões nos atletas foi maior. Muitas das lesões de joelho (82%) e tornozelo/pé (79%) foram lesões sem contato. Nos atletas são comuns as lesões sem contato, durante o salto, e nos demais praticantes (principalmente os jovens), lesões por contato na bola, principalmente ao executar o toque.

Porém Nardelli (2001), para coletar dados necessários para seu estudo sobre lesões, acompanhou uma equipe de alto nível durante 5 anos e encontrou a lesão do tipo tendinite como a lesão mais freqüente, seguida de entorse (20%), lesão muscular (13%) e fratura (4%).

No estudo de Bahr e Bahr (1997), cujo objetivo era analisar incidências de lesões agudas no voleibol e sua relação com fatores de risco e mecanismo da lesão, foram entrevistados treinadores e atletas de duas divisões da Federação Norueguesa de Voleibol. Encontrou-se 89 lesões em 272 atletas, em 45837 horas de treinamento e 5751 horas de partidas jogadas. O total de incidência de lesões foi de 1,7 +/- 0,2 por 1000 horas jogadas (1,5 +/- 0,2 durante treinamento e 3,5 +/- 0,8 durante partidas jogadas). A região corporal mais atingida foi o tornozelo (58%), seguido da região lombar (11%), joelho (8%), ombro (8%) e dedos (7%).

Aagaard e Jorgensen (1996) aplicaram um questionário de observação durante a temporada de 1993/1994 em jogadores das duas divisões de elite de Danish, Dinamarca. Oitenta por cento dos jogadores retornaram os questionários. Do total de atletas, 70 sexo feminino e 67 do sexo masculino, foram relatadas 79 lesões e 98 lesões, respectivamente, representando uma incidência total de 3,8 lesões por jogador por 1000 horas jogadas. A incidência de lesões foi a mesma para homens e mulheres. Entre as lesões agudas, a região corporal de maior ocorrência de lesões foram os dedos (21%) seguidos dos tornozelos (18%). Já entre as lesões crônicas foram os joelhos (16%) e ombros (15%).

Referente aos dedos, um estudo de Bhairo et al. (1992) sobre lesões nas mãos em atletas de voleibol em retrospectiva mostrou que 226 indivíduos, no período de cinco anos, apresentaram este tipo de lesão. Entorse e distensão foram as lesões mais freqüentes (39%), seguidas de fraturas (25%) e contusões (16%). Os dedos estão envolvidos em 44% dos casos.

Sobre os tornozelos, um estudo de Bahr et al. (1994) feito em retrospectiva durante a temporada 1991/1992 em duas divisões da Federação Norueguesa de Voleibol nos mostra 63 lesões em 318 atletas em 60.612 horas de treino e 928 partidas. A incidência total de lesões foi de 0,9 +/- 0,12 por 1000 horas jogadas O risco relativo de lesão entre treino e partida jogada ficou em 3,9 (p< 0,001). A maioria dos jogadores (78%) já tinha sofrido lesão no mesmo tornozelo anteriormente.

Num estudo sobre as lesões no ombro, de Wang e Cochrane (2001), o objetivo foi descobrir a prevalência e incidência de lesões no ombro em atletas de alto nível do sexo masculino. Foram investigadas as principais ações associadas a este tipo de lesão e as características físicas comparativas entre os atletas lesionados e não-lesionados. Cinqüenta e nove atletas da primeira divisão da liga inglesa de voleibol responderam a questionários nas temporadas 1997/1998 e 1998/1999. Vinte e sete atletas tiveram lesão, num total de 29 lesões relatadas. Lesões do tipo por overuse foram as mais comuns.

No estudo de Carazzato (1992), os locais apontados como os de maior incidência de lesões foram: o joelho (26%), o tornozelo (19%), a coluna (13%), a mão (13%) e o ombro (7%).

Enfim, vários estudos apontam para as causas, incidências, tipos de lesão e regiões corporais acometidas, mas, segundo Chiappa (2001), para o conhecimento da epidemiologia do voleibol deve-se primeiramente padronizar os conceitos de lesão e dos seus tipos, e incluir estas nomenclaturas padronizadas nas pesquisas; isto tornaria as pesquisas mais compreensivas e adequadas, além destas fornecerem dados "reais", dando uma dimensão mais próxima da incidência geral e incidência específica por tipos de lesão.

Exercícios Funcionais na Fisioterapia

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Referencias bibliográficas:

Brinner, W.W.; Kacmar, L Common injuries in Volleyball: Mechanisms of injurie, prevention and reabilitation. Sports Medicine, vol. 24, N° 1, p. 65-71, Jul./ 1997.

Carazzato, J.G. et al. Incidência de lesões traumáticas em atletas competitivos de dez tipos de modalidade esportiva. Trabalho individual de duas décadas de especialistas em medicina esportiva. Revista Brasileira de Ortopedia, vol. 27, n° 10, p. 745-758,1992.

Chiappa, G.R. e Colaboradores. Fisioterapia das lesões no voleibol: abordagem das principais lesões, seus tipos, fatores biomecânicos. São Paulo: Robe Editorial, 2001.

Ferreti, A. et al. Knee injuries in volleyball. Sports Medicine, Vol 10, nº 2, p. 132-138, 1990.

Gaya, A. As Ciências do desporto: introdução ao estudo da epistemologia e metodologia da investigação científica referenciadas ao desporto. Portugal. {1990}

Lysens, R. J; Weerdt, W. ; Nieuwboer, A. Fatores associados com a predisposição para a lesão. Sprint, p. 40-44, Jul/Ago 1995.

Nardelli, J. C. C. Estudo Epidemiológico das lesões do Aparelho locomotor em atletas de voleibol de alto nível. 2001. Dissertação de mestrado. USP. São Paulo. 2001.

Nascimento, L. F. Preparação Física. In: Voleibol: Curso de treinadores nível I. Confederação Brasileira de Voleibol (CBV), 1997.

Peterson, L; Renström, P. Lesões no Esporte: prevenção e tratamento. 3° Edição, São Paulo: Manole, 2001.

Após grandes esforços em atividades físicas extenuantes, especialmente com contrações excêntricas, há um declínio no desempenho contrátil do músculo, que normalmente se recupera após descanso (ALMEIDA et al, 2012; LOPES-MARTINS, 2006). A partir desses esforços, a musculatura pode tornar-se mais suscetível a lesões musculares, que representam um dos traumas esportivos mais comuns nos atletas, adiando o retorno à modalidade esportiva por semanas ou meses (BORATO et al, 2008; SENE, SHEMANO, PICADO, 2008; RENNO et al, 2014).

Essa lesão muscular induzida pelo esforço é conhecida como fadiga muscular e tem como características comprometimento do controle motor, diminuição de força e dor muscular tardia (LOPES-MARTINS, 2006; LEAL JÚNIOR et al, 2010). Como causas da fadiga, estão a inibição neural de acoplamento excitação-contração e a hipóxia muscular (LOPES-MARTINS, 2006).

As células musculares lesionadas não são substituídas por células novas. No sistema musculoesquelético são obtidos núcleos satélites adicionais que se multiplicam, diferenciam em miofibrilas e se fundem com as fibras danificadas. Essas células diferenciadas auxiliam na capacidade regenerativa do músculo esquelético por meio de mecanismos intrínsecos, restabelecendo a função contrátil (BORATO et al, 2008; FERNANDES, PEDRINELLI, HERNANDEZ, 2011).

A laserterapia de baixa intensidade (LBI) é um procedimento fisioterapêutico utilizado nas lesões musculoesqueléticas devido às suas propriedades anti-inflamatórias, analgésicas, cicatrizantes, de neoformação vascular e de reparação do músculo esquelético (BORATO et al, 2008; ALVES e ARAÚJO, 2011; MOREIRA et al, 2011; TUMILTY et al, 2012). Albertini et al (2004) afirmaram que há aumento do número de mitose e desenvolvimento de célula epitelial, o que promove um aumento da vascularização e da síntese de colágeno feita pelos fibroblastos no sítio da lesão, ocorrendo melhor organização do tecido após cinco dias de tratamento (REIS et al, 2008).

Borato et al (2008) e Santos et al (2010) relatam que a radiação laser ativa a síntese de proteínas regulatórias das células satélites do músculo esquelético, que irão se diferenciar e regenerar esse tecido após uma lesão.

A LBI também pode retardar a fadiga muscular devido ao aumento da microcirculação local e da função mitocondrial em células musculares, pois transfere elétrons ao longo da cadeia respiratória mitocondrial e gera adenosina tri-fosfato (ATP), inibindo a isquemia local e ativando o metabolismo celular (SANTOS et al, 2010; MACIEL et al, 2013; REIS, NOGUEIRA, 2013; GOMES et al, 2014). Este aumento de energia somado à elevação do gradiente iônico e da neurotransmissão pode aumentar a atividade muscular (MACIEL et al, 2013).

O objetivo deste trabalho é sintetizar os estudos sobre a utilização da LBI nas lesões musculares por esforço, visto que é um tratamento bastante utilizado na prática clínica da fisioterapia com o intuito de devolver o atleta à atividade física com maior desempenho e menor risco de novas lesões.

MATERIAIS E MÉTODOS

Desenho do estudo e coleta de dados:

Revisão de literatura realizada no período de abril a junho de 2014. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PEDro, PubMed e SciELO. Os descritores/palavras-chave utilizados foram: "laser terapia de baixa intensidade/ low level laser therapy", "laser terapia e músculo/ laser therapy and muscle", "laser terapia e músculo esquelético/ laser therapy and muscle skeletal".
.
Critérios de elegibilidade:

Foram avaliados artigos que abordaram a utilização da radiação laser de baixa intensidade (1 a 300 mW) como tratamento de algum tipo de lesão muscular em atletas. Não houve restrição de data ou idioma. Os trabalhos feitos com diodo terapia (cluster) ou com combinação de mais de um laser (interferencial) não foram incluídos. Também foram excluídos os artigos que utilizavam outro tipo de tratamento para a lesão muscular; estudos realizados com idosos (>60 anos); as publicações em que a lesão muscular era ocasionada por alterações metabólicas, genéticas ou neurológicas; os estudos em que o laser de baixa potência era utilizado em lesão que não fosse muscular, os trabalhos realizados em animais e aqueles artigos que já tinham sido encontrados em base de dados anterior. Apenas os ensaios clínicos foram utilizados.

RESULTADOS

A pesquisa realizada em três bases de dados eletrônicas identificou 420 artigos. Neste grupo havia artigos que não correspondiam ao tema central de estudos, que foram excluídos a partir da pré-seleção feita com a leitura do título e do resumo (abstract). Desta forma, foram pré-selecionados 42 artigos, 24 estavam em duplicidade, restando 18 artigos para a produção deste estudo (Tabela 1).

efeito-da-laserterapia-1
Destes 18 artigos incluídos, 3 foram descartados por indisponibilidade ao acesso do texto completo e 10 foram descartados porque, embora no resumo a menção fosse de terapia laser, no corpo do texto a descrição era de terapia com clusters. Na tabela 2 estão os artigos selecionados e suas metodologias. As técnicas e resultados obtidos encontram-se na tabela 3.

efeito-da-laserterapia-2 efeito-da-laserterapia-3

DISCUSSÃO

A fadiga muscular é uma situação muito comum na vida esportiva do atleta, que afeta o desempenho esportivo. Uma das formas de melhorar a performance na atividade física é aumentar a ação muscular, com maior número de repetições e ampliação da força antes da falha de contração muscular.

A literatura revisada apresentou resultados divergentes acerca da efetividade do laser de baixa intensidade (LBI) na recuperação da lesão muscular, devido à diversidade de populações estudadas. Em dois estudos (Leal Júnior et al, 2009b; Maciel et al, 2013) dos seis artigos avaliados, não houve diferenças do trabalho muscular entre os grupos de aplicação de laserterapia de baixa intensidade e grupo placebo. Entretanto, em dois destes trabalhos (Leal Júnior, 2008; Leal Júnior et al, 2009a) houve um aumento do número de repetições de contração muscular após a aplicação do laser, o que representaria uma melhora da performance muscular.

Nos estudos onde foram avaliados o trabalho muscular e a fadiga ao exercício, verificou-se a força através do teste de 1 repetição máxima (1-RM), e dois (Leal Júnior 2008; 2009a) mensuraram a fadiga com contrações de 75% 1-RM por 60 segundos, contando o número de repetições realizadas. Maciel et al (2013) também utilizaram eletromiógrafo para mensuração de força. Os demais autores acoplaram célula de carga a dinamômetro ou computador para verificar força e fadiga. Foi visto que no artigo de Maciel et al (2013) não houve alteração de força e fadiga, mas nos trabalhos de Leal Júnior et al (2008; 2009a) encontrou-se aumento do tempo de contração antes de ser detectada a fadiga.

Maciel et al (2013) aplicaram a menor potência de LBI dos estudos desta revisão (30mW) em atletas de voleibol feminino. Não houve modificação da altura do salto vertical e da distância do salto horizontal após a LBI, assim como não houve alterações da fadiga muscular. Entretanto, no grupo placebo, houve um aumento de atividade elétrica do m. gastrocnêmio lateral durante a plantiflexão isométrica em dinamômetro, com cadeia cinética fechada, que não foi estatisticamente significante.

Esses achados corroboram com os de Leal Júnior (2009b), que não verificaram diferença no trabalho muscular de atletas de vôlei e futebol masculino após a LBI. Porém estes autores acharam uma menor produção de enzima creatina-quinase (biomarcador de lesão muscular) após a LBI, o que representaria um menor dano muscular pelo exercício.

Em contrapartida, os estudos Leal Júnior (2008), Leal Júnior (2009a), e Almeida (2012) verificaram um aumento da força e resistência muscular após aplicação de LBI em atletas de atletas de vôlei masculino, vôlei masculino, e homens, respectivamente.

Por meio da medição de lactato sanguíneo no mesmo membro do exercício três minutos após o término da atividade, Leal Júnior et al (2008, 2009a e 2009b) não encontraram diferença significante na redução da produção de lactato após o exercício no grupo em que foi aplicado a LBI imediatamente antes do teste de fadiga, embora o artigo do ano de 2009b (laser de 830 nm) tenha apresentado níveis menores de lactato no sangue quando comparado ao grupo controle.

Ao analisar os artigos acima descritos, foi verificado que a laserterapia de baixa intensidade contribuiu para aumento da performance muscular antes de haver fadiga, seja por aumento de pico de força ou por aumento da resistência de contração. Entretanto, observou-se que a melhora do desempenho muscular não foi encontrada na mesma proporção nos trabalhos, havendo inclusive um artigo com a menor potência de laser sem benefícios de intervenção. A variedade dos parâmetros de intervenção da laserterapia somado ao pequeno número da amostra podem ser os responsáveis pela discrepância nos resultados, o que dificulta a validação dos resultados obtidos nesta revisão de literatura.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora não tenha ocorrido uma unanimidade dos resultados, esta revisão de literatura indica que a laserterapia de baixa intensidade pode atuar aumentando a força e a resistência do músculo, assim como diminuir os níveis de danos musculares após lesões por esforço. Devido a ausência de padronização dos dados e populações, as indicações para a clínica seriam de 100 segundos por ponto, com utilização de 50mW de potência para aumento de força e resistência; para a pesquisa científica seriam necessárias a verificação de quais parâmetros e medidas poderiam auxiliar na redução da produção de lactato e no aumento do trabalho muscular, assim como estudos que avaliassem os efeitos do aumento das dosagens para as medidas de força e fadiga nessa população.

REFERÊNCIAS

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