A festa olímpica foi das vitórias esmagadoras de Usain Bolt, do recorde de Michael Phelps, das lágrimas de centenas de ganhadores de medalhas. Na festa de cores dos Jogos de Londres, porém, um novo detalhe chamou a atenção de todo o mundo: o que são, afinal, aquelas fitas coloridas coladas aos músculos bem definidos de pernas, braços e troncos? Última moda entre os atletas de alto-rendimento na edição de 2012 das Olimpíadas, as faixas se chamam Kinesio taping, e obviamente não estão lá para enfeitar os corpos torneados. Seu papel é diminuir a dor e dar maior consciência muscular, o que ajudaria a aumentar o desempenho dos atletas. Se funcionam de fato, ainda não se sabe. Mas isso não impediu que as bandagens fossem adotadas por atletas das mais diversas modalidades olímpicas (confira na galeria de imagens)..

Aplicação da Kinesio taping

Criada na década de 1970 pelo quiropraxista japonês Kenzo Kase, a fita elástica é mais resistente que as usuais e tem uma qualidade extremamente vantajosa: ela não restringe o movimento. Quando criou a faixa, Kase acreditava que ela replicaria os efeitos benéficos das terapias manuais, como a massagem e a fisioterapia. Segundo o site da empresa que fabrica o tape original, ele pode ser usado para reduzir a dor, reeducar o sistema neuromuscular, melhorar o desempenho, prevenir machucados e aumentar a circulação local. "Dependendo de como a bandagem é aplicada, ela tem uma resposta diferente", diz Karina Santaella, fisioterapeuta especialista na técnica e professora na Universidade Anhembi-Morumbi.

Apesar de ter ganho notoriedade apenas durante as Olimpíadas de Londres, a Kinesio taping já havia sido usada experimentalmente por alguns atletas nos jogos de Pequim, em 2008. A americana Kerri Walsh, medalhista de ouro no vôlei de praia, foi uma das atletas que usaram a então novidade. "Em atletas de alto rendimento é impossível o esporte ser saudável. Se a dor é tolerável, ele vai usar tudo o que tem ao seu alcance para conseguir jogar machucado", diz Marcelo Bannwart Santos, supervisor de Fisioterapia do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa, em São Paulo, e membro do Centro de Traumatologia do Esporte da Unifesp. Segundo o fisioterapeuta, em cerca de 80% dos casos, o uso da fita tem como objetivo reduzir a dor local, e não melhorar a performance.

Mas é exatamente nesse ponto que a prática esbarra na ciência. De um lado, esportistas e atletas afirmam que a Kinesio taping de fato funciona — e a usam indiscriminadamente durante os jogos. Do outro, pesquisas científicas ainda penam para comprovar algum benefício nas tiras coloridas. "Existe evidência de pequenos benefícios em lesões, mas ainda é preciso que estudos de qualidade sejam feitos", diz Chris Whatman, um dos fisioterapeutas australianos responsáveis pela última meta-análise feita sobre a bandagem. Um dos problemas em se encontrar essas evidências concretas, dizem os especialistas, está no fato de que é difícil mensurar o nível de dor que um atleta sente com e sem a bandagem. "E há sempre o efeito placebo, que pode mascarar resultados", diz Bannwart.

Fonte: VEJA

Já foi visto e explicado nos temas anteriores que a cartilagem articular é um sistema hidráulico desenvolvido para funcionar como um amortecedor de choques. O arranjo arquitetônico formado tanto pelas fibras colágenas quanto pelos mucopolisacarídeos sulfatados, permite que este sistema funcione, preferencialmente, e com mais efetividade, para determinados eixos de carga.

No caso específico do joelho (sistema que abordaremos), a cartilagem articular funciona, preferencialmente, para diminuir as sobrecargas de compressão. As superfícies articulares tanto do fêmur, quanto da tíbia e da patela, são formadas por cartilagem articular sendo que, a estabilidade passiva desta articulação é decorrente dos ligamentos colaterais, ligamentos cruzados e meniscos.

Por vezes, em esportes de contato como o futebol e outros, forças laterais, oblíquas e antero posteriores são aplicadas em intensidades crescentes e variáveis.

Os ligamentos cruzados anteriores e posteriores funcionam como presilhas para forças aplicadas no sentido anterior e posterior, dificultando e, por vezes, impedindo deslocamentos bruscos. Eles também previnem os movimentos de hiperextensão e hiperflexão O mesmo acontece para os ligamentos colaterais, neste caso específico, atuando como estabilizadores nos sentidos laterais interno e externo.

As demais estruturas existentes no joelho, tais como os meniscos interno e externo (que são estruturas de forma semilunar), assim como as cartilagens articulares e a cápsula articular, também participam ativamente na biomecânica desta importante articulação de movimentação, funcionando como reguladores de superfícies, amortecedores de carga e lubrificador articular, visto que, a cápsula articular é o envoltório do joelho e restringe o líquido sinovial fabricado pela membrana sinovial.

Quando forças superiores ao ponto de resistência deste conjunto são aplicadas sobre os joelhos, como ocorre nas colisões em esportes de contato tais como, travadas em partidas de futebol, entradas laterais, carrinhos etc. ou mesmo, em torções em pisos irregulares, podem acontecer lesões nestes ligamentos, que são definidas como entorse (perda parcial da área de contato articular) e, em casos mais graves, luxações (perda total da área de contato articular).

Via de regra, quanto mais forte for o esforço aplicado e mais complexo e combinados forem os eixos das forças atuantes, maior será o estrago causado, e mais complexo será o tipo de lesão.

No caso específico do futebol, os mecanismos de lesão mais comuns são:

1. Impacto que atinge o joelho pela parte lateral ou contra golpe no pé pelo lado medial (interno). Ocorrendo tal lesão quando de disputas de bolas em prensadas, ou travadas por carrinho.
2. Impacto que atinge o joelho pela parte medial ou contra golpe no pé da região lateral. Ocorrendo tal lesão em soladas ou entradas por carrinho lateral.
3. Impacto de torção, sem contato corporal, por aprisionamento do pé ou pisão sobre a bola.

Sempre que estivermos diante destas patologias, que causam lesões ligamentares e lesões meniscais, devemos ter em mente que a cartilagem articular também sofreu este choque e, com certeza, ocorreu um maior ou menor comprometimento cartilaginoso que, por vezes, é difícil de diagnosticar. Nestes casos, ocorre uma destruição de fibras colágenas e a desestruturação dos muco polisacarídeos sulfatados. Uma lesão da cartilagem articular ou dos meniscos implicará em um defeito da superfície articular e, como conseqüência, uma osteoartrose precoce.

Quando de lesões completas que impliquem am comprometimento de ligamentos cruzados e colaterais, estaremos diante de uma instabilidade completa quando da flexão.

Uma medida de prevenção cada vez mais em voga e considerada de ponta é, além dos cuidados gerais de imobilização precoce e de reconstrução ligamentar, como nos casos das lesões de cruzados (sendo estas medidas da traumatologia de urgência), a associação de analgésicos, antiinflamatórios e substâncias condroprotetoras, com a finalidade, não só de uma analgesia, mas também, de uma estimulação condrocitária e da agregação de sulfato de glicosamina para melhorar o caráter hidráulico desta articulação.

Quanto mais precoces os cuidados médicos adotados, bem como a utilização das medicações indicadas, menor tornar-se-á o risco futuro do desenvolvimento de uma osteoartrose precoce.

Perfil das características do treinamento e associação com lesões musculoesqueléticas prévias em corredores recreacionais: um estudo transversal

A corrida é um dos tipos de atividade física mais populares do mundo¹, sendo que o número de praticantes vem crescendo consideravelmente nos últimos 40 anos. Muitas pessoas que buscam hábitos de vida mais saudáveis, como controlar o peso corporal e melhorar a capacidade física, acabam por escolher a corrida como modalidade de exercício, considerada uma atividade física de baixo custo e de fácil execução.

Uma das consequências do aumento da popularidade da prática da corrida é o aumento das lesões musculoesqueléticas entre os praticantes, as quais apresentam incidência que pode variar entre 19,4% e 92,4% dependendo da população alvo e da definição do termo "lesão musculoesquelética" utilizada^2,3. Alguns estudos foram realizados com o objetivo de se identificar possíveis fatores de risco para lesões musculoesqueléticas em corredores, e os principais fatores encontrados nesses estudos foram a distância semanal percorrida e a presença de lesões prévias^1-11.

Muitos desses estudos foram conduzidos com maratonistas^{1,2,8,9,11,12}, e outros, com populações de corredores com características de volume de treinamento menor, porém que visavam a participação em outras provas específicas (corredores de provas de 4 a 16 km)^4,6,7,10. Dois estudos foram conduzidos com populações de corredores amadores⁵ ou recreacionais¹³, e apenas um estudo se preocupou especificamente com os corredores de elite, mas que treinavam uma distância semanal semelhante à dos estudos com maratonistas¹⁴. Apenas um estudo foi conduzido com o objetivo de medir associações entre lesões musculoesqueléticas e características do treinamento em corredores recreacionais e que não visavam a participação em nenhuma prova de corrida específica⁵.

É importante que sejam conduzidos mais estudos com corredores que realizam um menor volume de treinamento comparados aos maratonistas e que não estejam engajados em participar de nenhuma prova específica, já que grande parte dos praticantes simplesmente pratica corrida de forma recreativa, não ultrapassando poucos quilômetros por sessão de treinamento. Entender melhor o perfil dos corredores recreacionais e quais fatores estariam associados com lesões musculoesqueléticas nessa população pode auxiliar na implementação de estratégias de prevenção com uma abordagem multidisciplinar, em que a participação de fisioterapeutas, médicos, treinadores físicos e outros profissionais da saúde possibilite ações mais eficazes para a redução das lesões musculoesqueléticas dessa enorme população de praticantes de corrida.

Assim, os objetivos deste estudo foram descrever os hábitos, as características do treinamento e o histórico de lesões musculoesqueléticas em corredores recreacionais, além de investigar possíveis associações entre as características e os hábitos de treinamento com as lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à prática da corrida.

Materiais e métodos

Desenho do estudo e participantes

Este estudo é do tipo transversal, com participação de 200 corredores que responderam a um formulário online que continha questões sobre hábitos, características do treinamento e histórico de lesões relacionadas à prática da corrida. Participaram da pesquisa corredores com idade igual ou superior a 18 anos e que eram praticantes de corrida há pelo menos seis meses. Os corredores incapacitados de realizar a prática de corrida no momento da coleta de dados por restrição médica ou presença de lesão musculoesquelética (músculos, tendões, articulações, ligamentos e/ou ossos) foram excluídos deste estudo que obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil (Protocolo 13506607/2010) e foi realizado em parceria com a CORPORE, uma entidade organizadora de eventos de corrida da cidade de São Paulo, Brasil.

Foi enviado um convite por e-mail com informações sobre o estudo para 4.000 dos 11.000 corredores associados da CORPORE. Nesse convite, havia um link que encaminhava o corredor ao termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Após consentir em participar do estudo e responder que não apresentava lesão musculoesquelética relacionada à corrida naquele momento, o indivíduo foi encaminhado ao formulário online (ver Anexo 1) que era inteiramente autorreportado e composto por três partes: a) questões referentes aos dados pessoais dos participantes, como idade, peso, estatura, experiência de corrida, escolaridade e hábitos de vida; b) questões sobre o histórico da prática de corrida (número de treinos por semana, quilometragem semanal, tempo por quilômetro, prática de outros esportes, provas preferidas e prática de exercícios de flexibilidade) e características do treinamento (número de treinos em cada tipo de piso, acompanhamento dos treinos, motivação, utilização de palmilha especial, tipo de tênis, quantidade de pares de tênis e tipo de pisada) e c) histórico de lesões musculoesqueléticas relacionadas à prática da corrida para se determinar a prevalência de lesões nos últimos 12 meses (informação coletada pelo corredor por meio de opções de sintomas ou diagnósticos derivados de um estudo anterior¹⁵). A definição para lesão musculoesquelética relacionada à corrida, adotada neste estudo, foi baseada em estudos anteriores que também tinham como objetivo pesquisar lesões em corredores, sendo ela "qualquer dor de origem musculoesquelética relacionada à prática da corrida e que tenha sido severa o suficiente para impedir o corredor de realizar um treino de corrida"^1,5,8,9.

Análise estatística

O cálculo amostral deste estudo foi delineado para detectar um Odds Ratio (OR) de 1,4, com um poder estatístico de 80% e com significância de 95%, sendo necessária a participação de 200 corredores para o estudo. A estatística descritiva foi utilizada para apresentar as características dos participantes. A comparação das variáveis contínuas entre os corredores com histórico de lesão e sem histórico foi realizada pelo teste t de Student para amostras independentes e pelo teste de Mann-Whitney para os dados não-paramétricos. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste de qui-quadrado.

Para testar uma possível associação entre as variáveis (dados pessoais, histórico da prática de corrida e características de treinamento) e lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à corrida, foi realizada uma análise de regressão logística univariada. As variáveis associadas independentemente com lesões prévias e que apresentaram um p<0,20¹ foram submetidas à análise de regressão logística multivariada pelo método Backward Wald. Para verificar a qualidade de predição do modelo de regressão logística foi calculado o coeficiente de determinação R² de Nagelkerke. Os resultados foram apresentados em OR e seus respectivos intervalos de confiança a 95%. Todas as análises foram realizadas pelo software SPSS, versão 17.0.

Resultados

A descrição das características dos indivíduos foi separada em dois grupos, um dos corredores "com histórico de lesão" e outro "sem histórico de lesão", como pode ser visto na Tabela 1. A prevalência de lesões musculoesqueléticas relacionadas à corrida nos últimos 12 meses foi de 55% (n=110) dos corredores estudados, e as principais lesões relatadas foram as tendinopatias (17,3%, n=19) e as lesões musculares (15,5%, n=17). Quanto à localização anatômica, o joelho foi a região mais afetada, com 27,3% (n=30) das lesões (Tabela 2).

A maioria dos participantes do estudo era do gênero masculino, e 60% (n=120) dos corredores relataram um índice de massa corporal (IMC) que pode ser classificado como saudável (IMC<25). Os indivíduos que declararam correr com um ritmo entre 3 e 6 minutos por quilômetro representaram 76,5% (n=153) da amostra. Dos corredores avaliados, 64,2% (n=129) informaram que a sessão de treinamento tinha duração média entre 60 e 90 minutos. Metade dos participantes se classificou como corredor não-novato, pois eles já tinham experiência prévia com o treinamento da corrida, e a maioria dos corredores referiu utilizar tênis com características especiais para "controlar" o tipo de pisada (neutra, hiperpronadora ou subpronadora). A Tabela 3 descreve com maiores detalhes as informações categorizadas dos participantes.

De todas as características analisadas, nove variáveis apresentaram um p<0,20 na análise de regressão logística univariada: idade, IMC, experiência de corrida, tipo de piso rígido (asfalto e cimento), prática de outros esportes, tempo de prática de outros esportes, frequência semanal de outros esportes, uso de tênis com características especiais para correr e conhecimento do tipo de pisada (Tabela 3). Foram submetidas à análise de regressão logística multivariada todas as nove características acima mencionadas. Dessas, apenas uma variável permaneceu no modelo final (pelo método Backward Wald) e apresentou associação com lesões prévias no modelo multivariado: a experiência de corrida entre cinco e 15 anos (Tabela 4). Esse modelo proposto explica 7% da variância total avaliada pelo coeficiente de determinação R² de Nagelkerke.

Discussão

Perfil dos corredores participantes do estudo

O objetivo deste estudo foi descrever os hábitos, as características de treinamento e o histórico de lesões em corredores recreacionais, verificando a associação dessas características com a presença de lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à prática da corrida. Foi possível traçar um perfil dos participantes deste estudo: grande maioria de homens, com 40 anos de idade média, IMC classificado como saudável, os quais praticam corrida há aproximadamente cinco anos, treinam quatro vezes por semana, com uma quilometragem semanal de 35 km, correm frequentemente no asfalto e têm a corrida de 10 km como prova favorita. A prevalência de lesões musculoesqueléticas relacionadas à corrida nos últimos 12 meses dos participantes deste estudo foi de 55% (n=110). As principais lesões apresentadas foram as tendinopatias e as lesões musculares, sendo o joelho a articulação que foi mais acometida. De todas as informações obtidas dos atletas, a única característica que apresentou associação com lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à corrida no modelo final foi o tempo de experiência de prática de corrida.

A proporção de homens/mulheres participantes do estudo, a média de idade, o IMC, a experiência de corrida e o número de treinos por semana observados foram similares aos encontrados em outros estudos que também analisaram corredores^8,11,16, sendo que apenas um estudo apresentou uma maior proporção de mulheres¹⁷.

Uma importante particularidade pode ser observada quando se compara a distância semanal de treinamento dos participantes deste estudo com a de outros estudos, pois a quilometragem do grupo avaliado neste estudo foi menor quando comparada às distâncias apresentadas na maioria de outras pesquisas também realizadas com corredores^1,2,8,11. Essa divergência de resultados encontrados pode ser justificada pelo fato de a grande parte das pesquisas terem sido conduzidas apenas com maratonistas^1,2,8,9,11, que requerem um volume de treinamento semanal maior. Acredita-se que essa característica do nosso estudo o torna um dos primeiros a abordar diferentes aspectos relacionados à corrida utilizando uma população de praticantes que não têm o objetivo de correr uma maratona ou uma prova de corrida específica.

A realização de exercícios de flexibilidade realizados antes e/ou após uma prova foi frequente, como também se observou em outros estudos^10,18, apesar de algumas outras pesquisas sobre corredores demonstrarem que apenas uma pequena parcela realiza tal exercício^1,9,16. O fato de uma alta porcentagem dos corredores realizar exercícios de flexibilidade antes ou após a atividade de corrida pode estar relacionado ao fato de os atletas e treinadores acreditarem que a prática de tal exercício poderia prevenir lesões, apesar da falta de evidência científica que apoie tal crença até o momento^19-21.

A maioria dos corredores do presente estudo referiu treinar sem nenhum tipo de acompanhamento profissional (Tabela 3). Um estudo sugere uma porcentagem por volta de 40% de corredores que possuem algum tipo de orientação especializada¹², dado que está de acordo com o presente estudo.

Lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à corrida e associações com as características do treinamento

A prevalência de lesão musculoesquelética relacionada à corrida nos últimos 12 meses foi de 55% (n=110). Dentre as principais lesões musculoesqueléticas relatadas no histórico dos participantes deste estudo se destacam as tendinopatias e as lesões musculares. Em diversos estudos, a síndrome femoropatelar^13,17,22 e as tendinopatias^16,23-25 estão entre as lesões mais frequentes entre os corredores. O joelho foi a região mais acometida, assim como observado em diversos outros estudos^3,5,7,16,17. Essa alta taxa de lesões no joelho normalmente é atribuída à grande magnitude das forças de impacto presentes no membro inferior durante a corrida, que pode variar de um e meio a três vezes o peso corporal²⁶.

A análise de regressão logística multivariada mostrou que a experiência de corrida de cinco e 15 anos apresentou uma associação com ausência de lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à corrida (Tabela 4). Alguns estudos apontam que a inexperiência na prática da corrida pode ser um fator de risco para novas lesões musculoesqueléticas^2,4,9, apesar de uma revisão sistemática ter apontado esse achado como evidência incerta³. A associação encontrada entre a experiência de corrida dos participantes e a história de lesões musculoesqueléticas pode ser explicada pelo fato de que, quanto maior a experiência do corredor, maior sua capacidade de adaptação ao estresse musculoesquelético imposto pela corrida²⁷. Outra possível explicação é o que a literatura denomina de "fenômeno de sobrevivência", pois os indivíduos mais experientes seriam os "sobreviventes" das lesões que fizeram muitos outros corredores abandonarem a prática de corrida^2,9.

Acredita-se que os resultados deste estudo poderão auxiliar os corredores e os treinadores a elucidarem algumas questões sobre características de treinamento de corrida e, principalmente, os fisioterapeutas, que geralmente são os responsáveis pela implementação de programas de prevenção de lesões em grupos de corridas ou equipes, além de contribuir com os pesquisadores que também se preocupam com essa questão, podendo auxiliar na alteração de alguns fatores de treinamento e, potencialmente, diminuir a incidência de lesões musculoesqueléticas em corredores. Para os corredores, saber a quantidade e quais são as lesões da corrida pode alertar sobre a necessidade de cuidados em relação à prática dessa atividade física, estimulando um modo mais seguro. A identificação das lesões em corredores ainda estimula os fisioterapeutas a desenvolverem programas de tratamento mais eficazes para essa população com o objetivo de diminuir o tempo de recuperação e promover a volta à prática de forma mais segura.

Atualmente têm-se visto diversos profissionais da área da saúde que trabalham com a corrida e sugerem a prática de exercícios de flexibilidade (alongamento) e/ou a prescrição de caríssimos tênis especiais para corrida com a finalidade de se prevenir lesões musculoesqueléticas, apesar da inexistência de estudos que demonstrem a eficácia dessas medidas até o presente momento^19-21,28. Sugere-se que sejam realizados estudos de acompanhamento prospectivo para averiguar as influências dessas e de outras características de treinamento sobre o surgimento de novas lesões musculoesqueléticas relacionadas à corrida, além da condução de ensaios controlados aleatorizados para testar a eficácia de programas de prevenção e de protocolos de reabilitação das lesões relacionadas à corrida, ressaltando que atualmente nosso grupo de pesquisa está realizando um estudo prospectivo com corredores e, em breve, pretende-se divulgar os resultados.

Limitações do estudo

Este estudo apresentou algumas limitações, como uma amostra com nível de escolaridade acima do que se acredita que represente toda a população de corredores, além de ser um estudo transversal, ou seja, as associações encontradas neste estudo são apenas de caráter exploratório, não significando que as variáveis associadas sejam fatores causadores de lesões musculoesqueléticas relacionadas à corrida. Todos os dados foram coletados utilizando questionários autoaplicáveis, podendo ter influências de viés de memorização.

Conclui-se que a prevalência de lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à corrida nos últimos 12 meses foi de 55%. As lesões mais frequentes relatadas pelos corredores deste estudo foram as tendinopatias e as lesões musculares, sendo o joelho o local de maior acometimento. A experiência de corrida entre cinco e 15 anos foi associada com a ausência de lesões musculoesqueléticas prévias relacionadas à corrida.

Agradecimentos

A CORPORE, entidade organizadora de eventos de corrida, que nos auxiliou no recrutamento dos corredores participantes do estudo assim como na divulgação dos nossos resultados, permitindo que os dados gerados por este estudo possam ser agregados no dia a dia dos profissionais e corredores dessa instituição.

Aos fisioterapeutas do São Paulo Running Injury Group (SPRunIG), Bruno Tirotti Saragiotto e Tiê Parma Yamato, pelo importante auxílio neste estudo.

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Autores:

Luiz C. Hespanhol Junior^{I, II}; Leonardo O. P. Costa^{I, III}; Aline C. A. Carvalho^I; Alexandre D. Lopes^{I, II}

^IPrograma de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil
^IISão Paulo Running Injury Group (SPRunIG), São Paulo, SP, Brasil
^IIIMusculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney, Australia

INTRODUÇÃO

A terapia gênica é uma área de investigação bastante recente em biomedicina que vem apresentando muitos avanços nos últimos anos. Acredita-se que a terapia gênica represente uma possibilidade de tratamento efetivo para diversas doenças cujos tratamentos são pouco eficazes e/ou restritos aos sintomas^(1-7). Ainda em estágio de caráter eminentemente experimental, há problemas na aplicação da terapia gênica, sendo o controle dos riscos um dos mais importantes^(7-11). Apesar disso, estudos em modelos animais^(2,12-15) e também alguns estudos em humanos^{(1,6-7,16-19)} têm apresentado resultados promissores.

Lesões decorrentes da prática esportiva constituem um dos principais fatores de abandono precoce da carreira esportiva, de afastamento prolongado de treinos e competições, e de queda no rendimento, podendo até mesmo acarretar em limitações funcionais em idades mais avançadas⁽²⁰⁾. Soma-se a isso o fato de a maioria das lesões esportivas envolverem tecidos de difícil regeneração, como tendões, ligamentos e cartilagens^(17,21). A terapia gênica poderia, portanto, ter uma aplicação muito importante no contexto esportivo, permitindo, entre outras aplicações, a reconstituição de tecidos lesionados. Entretanto, esse tipo de tratamento pode ter um potencial risco de uso indevido por atletas que procuram melhorar o desempenho físico, como ocorre no esporte de alto nível. O uso indevido dessa terapia é denominado doping genético e tem alimentado um debate científico-acadêmico cuja importância vem crescendo em medicina esportiva e ciências do esporte^(21-27).

Em 2001 houve um dos primeiros debates oficiais sobre o doping genético, em um encontro do Gene Therapy Working Group promovido pelo Comitê Olímpico Internacional (COI)⁽²¹⁾. Nesse encontro o comitê declarou que a terapia gênica, além da sua importância no tratamento e prevenção de doenças, tem grande potencial para uso indevido nos esportes, e que formas de detecção do doping genético devem ser desenvolvidas e aplicadas. No início de 2003 o doping genético entrou para lista dos métodos proibidos pelo COI. Em 2004, a editora chefe da revista Molecular Therapy publicou em editorial que, se nas Olimpíadas de Atenas (2004) histórias de doping genético possam ter sido apenas ficção científica, em Pequim (2008) possivelmente não mais serão⁽²³⁾.

Até o presente momento não há registro de nenhum caso de atleta que tenha feito uso de manipulação genética. Por outro lado, considerando que ainda não existem meios de controle e detecção do doping genético, e que, teoricamente, já é possível empregar essa técnica em seres humanos e outros animais, não se pode afirmar categoricamente que nenhum atleta já não o tenha experimentado.

Diante disso, o objetivo deste trabalho é apresentar os fundamentos da terapia gênica, assim como suas aplicações e implicações para o meio esportivo, contribuindo com esse importante debate no cenário nacional. Para tanto, realizamos uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline e Sport Discus com as palavras chaves gene transfer and sport, gene doping, gene therapy e gene therapy and sport. Os artigos encontrados foram selecionados quanto à originalidade e relevância para a discussão aqui apresentada, considerando-se o rigor e adequação do delineamento experimental, o número amostral, e a análise estatística. Artigos não indexados nessa base de dados também foram consultados quando citados pelos artigos obtidos na busca original e, atendendo aos critérios acima mencionados, foram incluídos.

TERAPIA GÊNICA

A terapia gênica pode ser definida como um conjunto de técnicas que permitem a inserção e expressão de um gene terapêutico em células-alvo que apresentam algum tipo de desordem de origem genética (não necessariamente hereditária), possibilitando a correção dos produtos gênicos inadequados que causam doenças. O material genético inserido nas células do paciente pode gerar a forma funcional de uma proteína que, devido a alterações estruturais no seu gene, é produzida em pequenas quantidades ou sem atividade biológica. É possível também regular a expressão de outros genes, ativá-los ou inativá-los^(17,28-29).

A inserção do gene terapêutico pressupõe sua introdução por meio de vetores de transferência que sejam capazes de reconhecer as células-alvo. Há vários sistemas de inserção de material genético in vivo. Os vetores virais são os mais comuns (sendo os retrovírus e adenovírus os mais utilizados), mas outros tipos de vetores não-virais também têm sido utilizados, como lipossomas e macromoléculas conjugadas ao DNA^(6,28,30). A injeção do material genético diretamente no tecido-alvo também é uma maneira de realizar a terapia gênica sem o uso de vírus^(6,28,30).

Há também o sistema de terapia gênica ex vivo, no qual células do próprio paciente são retiradas por meio de biópsia, modificadas e reimplantadas no paciente, de modo que o gene terapêutico é inserido fora do organismo do paciente⁽²⁸⁾.

Antes de serem introduzidos no paciente, os vírus usados como vetores sofrem várias alterações genéticas, de modo que o gene terapêutico é inserido, enquanto diversos outros genes que lhe conferem virulência são retirados ou inativados^(6,28,30). Assim, ao se ligar e invadir a célula-alvo, os vetores virais injetam seu material genético contendo o gene terapêutico no DNA do paciente, possibilitando a transcrição e tradução do gene para sua proteína funcional correspondente, ou então utilizam a maquinaria molecular da célula hospedeira para expressar seus genes.

Haisma e Hon⁽²¹⁾ afirmam que cerca de 3.000 pacientes já receberam algum tipo de terapia gênica. Diversas doenças foram tratadas, incluindo disfunções endoteliais, hemofilia, imunodeficiência e diversos tipos de cânceres^{(6,18-19,31-32)}. De modo geral a terapia gênica tem trazido bons resultados, e seus efeitos colaterais parecem ser reduzidos a um número pequeno de pacientes, o que é indicativo animador da segurança do tratamento. De qualquer forma, os cuidados que devem ser tomados com esses procedimentos, bem como os testes de certificação da segurança das preparações são inúmeros e muito rigorosos, o que torna o tratamento extremamente caro⁽²¹⁾.

Apesar dos avanços científicos e tecnológicos, há ainda muitas dúvidas a respeito dos efeitos colaterais da terapia gênica. A introdução de organismos geneticamente modificados gera grande incerteza, especialmente se for levado em conta o potencial mutagênico dos vírus⁽²²⁾. Além disso, os efeitos menos conhecidos dizem respeito à expressão em longo prazo dos genes introduzidos e à falta de controle da expressão de tais genes⁽²¹⁾. Outro ponto muito importante é a possibilidade (ainda que pequena) de modificação não apenas das células somáticas, mas também das germinativas⁽²¹⁾. Entretanto, não há dúvidas de que o principal problema que a terapia gênica enfrenta no atual estágio de desenvolvimento é a elevada capacidade imunogênica dos vetores virais introduzidos no paciente, o que pode ser importante fator de complicação decorrente do tratamento^(7,9-11). Ainda que vetores não virais sejam alternativa interessante de tratamento, eles também apresentam problemas de eficácia, toxicidade e resposta inflamatória⁽²⁹⁾.

DOPING GENÉTICO

De acordo com a definição de 2004 da World Anti-Doping Agency (WADA), doping genético é o uso não terapêutico de células, genes e elementos gênicos, ou a modulação da expressão gênica, que tenham a capacidade de aumentar o desempenho esportivo⁽²⁴⁾.

Ainda que esteja sendo desenvolvida com o propósito de tratar doenças graves, a terapia gênica, assim como diversas outras intervenções terapêuticas, tem grande potencial de abuso entre atletas saudáveis que queiram melhorar o desempenho. A história tem mostrado que atletas são capazes de ignorar diversos riscos na busca de ultrapassar seus limites competitivos⁽³³⁾. A exemplo de fármacos de efeitos colaterais desconhecidos, é muito provável que atletas submetam-se à terapia gênica para fins de ganho no desempenho competitivo mesmo sabendo que existem riscos conhecidos e que também existem riscos que ainda são desconhecidos⁽²¹⁾.

Considerando que a terapia gênica está apenas em estágio inicial de desenvolvimento e que, teoricamente, os atletas ainda não fazem uso desse tipo de estratégia ergogênica, pode-se apenas comentar sobre os genes que são candidatos importantes ao uso indevido no meio esportivo. São eles: eritropoetina, bloqueadores da miostatina (folistatina e outros), vascular endothelial growth factor (VEFG), insulin-like growth factor (IGF-1), growth hormone (GH), leptina, endorfinas e encefalinas, e peroxissome proliferator actived receptor delta (PPARd)^(21,34).

Eritropoetina

A eritropoetina é uma proteína produzida nos rins cujo principal efeito é o estímulo da hematopoese⁽²⁵⁾. Logo, uma cópia adicional do gene que codifica a eritropoetina resulta no aumento da produção de hemácias, de modo que a capacidade de transporte de O₂ para os tecidos é aumentada. Esse tipo de doping seria, portanto, especialmente ergogênico para atletas de endurance.

Pesquisas com ratos e macacos conseguiram com sucesso transferir uma cópia adicional do gene da eritropoetina^(12,25-26), sugerindo que esse tipo de doping já seja factível. Entretanto, é muito provável que a super-expressão de eritropoetina tenha efeitos prejudiciais importantes em pessoas saudáveis, haja vista que foi observada uma elevação muito acentuada do hematócrito de macacos (de 40% a aproximadamente 80%)⁽¹²⁾. Isso obviamente pode representar um risco sério de comprometimento da função cardiovascular, incluindo dificuldade de manutenção do débito cardíaco e da perfusão tecidual, devido ao substancial aumento da viscosidade sanguínea. Além disso, foi relatada anemia grave em alguns animais por causa de uma resposta auto-imune à transferência do gene extra⁽³⁵⁾. Esses relatos levantam sérias dúvidas quanto à real possibilidade de uso da transferência do gene da eritropoetina em atletas.

Bloqueadores da miostatina

A miostatina é uma proteína expressa na musculatura esquelética tanto no período embrionário quanto na idade adulta. Sua ação consiste em regular a proliferação dos mioblastos durante o período embrionário e a síntese protéica na musculatura esquelética durante e após o período embrionário^(36-39). Em algumas raças de bois, observa-se crescimento incomum da musculatura de alguns animais (fenômeno conhecido por double muscling). Há poucos anos foi verificado que esses animais apresentavam mutações no gene da miostatina, de modo que se formava uma proteína não funcional, o que demonstrou que a miostatina inibia o crescimento da musculatura esquelética^(40-41). Recentemente foi descrito o caso de uma criança que apresentava fenótipo semelhante ao double muscling. Foi observado que essa criança também tinha deleções no gene da miostatina⁽³⁹⁾. Lee e McPherron⁽³⁷⁾, utilizando modelos de ratos transgênicos, concluíram que a super-expressão de bloqueadores da miostatina, tais como folistatina, leva ao mesmo fenótipo de double muscling. A miostatina inibe tanto a hiperplasia quanto a hipertrofia muscular, sendo que o ganho de massa muscular decorrente do bloqueio da miostatina se dá principalmente pelo aumento no número de fibras musculares⁽³⁷⁾.

Em vista disso, acredita-se que o bloqueio da sinalização da miostatina seja um dos candidatos de maior potencial de abuso no esporte, já que o ganho de massa muscular pode ser decisivo em diversas modalidades esportivas. Contudo, a utilização de bloqueadores da miostatina como recurso ergogênico talvez ainda esteja um pouco distante, já que os estudos com bloqueio da miostatina envolveram animais transgênicos, ou seja, que não produziam a proteína desde o início do desenvolvimento. Não se sabe, portanto, quais são exatamente os efeitos quando o bloqueio ocorre apenas na idade adulta, período em que não se observa aumento no número de fibras musculares. Outra questão importante diz respeito à possibilidade de expressão dos genes inibidores da miostatina em outros tecidos musculares, como os lisos e o cardíaco. Apesar desse risco não ser muito alto, uma vez que os animais do estudo de Lee e McPherron⁽³⁷⁾ expressaram os transgenes apenas na musculatura esquelética, não se pode descartar essa hipótese, considerando que não há dados na literatura sobre transferência vetorial desses genes e que envolvam seres humanos.

VEGF

O VEGF (ou fator de crescimento do endotélio vascular) é uma proteína que desempenha importante papel no crescimento do endotélio vascular, na angiogênese e vasculogênese^(18-19). A terapia gênica com VEGF é uma das poucas já utilizadas em seres humanos. A introdução do gene que codifica a VEGF em pacientes com disfunção endotelial responsável por quadros de doença arterial coronariana e doença arterial periférica tem produzido bons resultados, com formação de novos ramos vasculares^(18-19).

Em atletas, a inserção vetorial do VEGF poderia produzir vasculogênese. Dessa maneira, o fluxo sanguíneo para todos os tecidos seria aumentado, assim como sua oxigenação e nutrição. Considerando que isso ocorra em tecidos como a musculatura esquelética e a cardíaca, pode-se esperar aumento da produção energética, diminuição da produção de metabólitos e o retardo da fadiga. Atletas de endurance seriam, teoricamente, os mais interessados na terapia gênica com inserção do VEGF⁽²¹⁾. Uma vez que esse tipo de terapia já está sendo utilizado em seres humanos com fins terapêuticos, o doping genético envolvendo o VEGF já poderia ser empregado atualmente de maneira ilícita para melhorar o desempenho esportivo.

IGF-1 e GH

Em animais de experimentação, a introdução por vetor de adenovírus do gene que codifica a proteína IGF-1, e sua conseqüente super-expressão, aumenta a síntese protéica na musculatura esquelética. Isso foi observado tanto em animais que foram submetidos ao treinamento de força quanto em sedentários. Quando a introdução do gene extra IGF-1 foi combinada com o treinamento de força, a hipertrofia e o desenvolvimento da força foram maiores do que os observados em animais que apenas treinavam força (e não super-expressavam IGF-1) e nos que apenas super-expressavam IGF-1 (e não treinavam força)⁽¹³⁾. Pode-se dizer, então, que a super-expressão de IGF-1 pode potencializar em grande magnitude as respostas musculares ao treinamento físico, em especial ao treinamento de força. Em vista do sucesso obtido em estudos com animais e da aparente segurança da terapia gênica com IGF-1, é possível que dentro de poucos anos ela já seja factível em humanos. Isso, obviamente, poderá ser utilizado por atletas que buscam melhorar seu desempenho, mas poderá ser também utilizado por pessoas portadoras de doenças musculares graves, como a distrofia muscular de Duchenne e outras.

Teoricamente o doping genético com GH levaria a efeitos bastante semelhantes aos produzidos por IGF-1, haja vista que a ação do GH é mediada pelo próprio IGF-1. Portanto, pode-se esperar que o doping genético com GH produza ganhos de força e hipertrofia muscular. É provável que os riscos envolvidos com a inserção do gene do GH e do IGF-1 estejam relacionados com o desequilíbrio do eixo hipotálamo-hipofisário e principalmente com o aumento da chance de ocorrência de neoplasias diversas. Há também o risco da super-expressão do GH levar a glomerulosclerose, o que já foi demonstrado em modelos animais⁽⁴²⁾.

Leptina

A leptina, hormônio peptídico produzido principalmente no tecido adiposo cuja principal ação está relacionada ao controle da sensação de fome e saciedade, redução do consumo alimentar e conseqüente perda de peso⁽⁴³⁾, também é um candidato para abuso como doping genético⁽²²⁾.

Em 1997 um estudo demonstrou que a introdução do gene leptina por vetor viral produzia significativa perda de peso em ratos⁽¹⁴⁾. Em contrapartida, talvez o mesmo fenômeno não seja observado em humanos, já que indivíduos obesos, os quais apresentam elevada concentração plasmática de leptina, não têm apetite reduzido⁽⁴⁴⁾. Essa resistência à ação da leptina pode representar importante obstáculo para a terapia gênica com esse hormônio. Além disso, diferentemente dos modelos animais, o comportamento alimentar humano depende também de outros fatores (nutricionais, psicológicos, sociais e culturais).

Endorfinas e encefalinas

As endorfinas e encefalinas são peptídeos endógenos de atividade analgésica. O uso da terapia gênica com os genes da endorfina e encefalina poderia, portanto, melhorar o desempenho esportivo pela diminuição da sensação de dor associada a algum tipo de lesão, fadiga ou excesso de treinamento⁽²¹⁾. Isso, teoricamente, permitiria que atletas treinassem mais, ou evitaria seu afastamento temporário de treinos e competições por pequenas lesões. De fato, as drogas analgésicas estão entre as mais consumidas por atletas⁽²¹⁾, o que indica o possível interesse pela inserção desses genes. Estudos em animais demonstraram que esse tipo de terapia gênica foi capaz de diminuir a percepção de dor inflamatória⁽¹⁵⁾. Entretanto, devido à grande carência de informações na literatura, é provável que o doping genético envolvendo endorfinas e encefalinas ainda esteja longe de realmente acontecer⁽²¹⁾.

PPAR-d

As proteínas da família dos PPARs atuam como fatores de transcrição de genes envolvidos no metabolismo de carboidratos e lipídeos. Primeiramente elas foram descobertas desempenhando papel na síntese de peroxissomos, e por esse motivo foram denominadas de peroxissome proliferator-actived receptors⁽⁴⁵⁾. Existem diversas proteínas PPAR, mas a que apresenta, pelo menos do ponto de vista teórico, maior potencial para abuso em doping genético é a PPAR-d⁽³⁴⁾.

A PPAR-d é uma proteína reguladora-chave do processo de oxidação de lipídeos. Atuando no fígado e no músculo esquelético, ela estimula a transcrição de diversas enzimas que participam da b-oxidação⁽⁴⁶⁾. A PPAR-d também está relacionada com a dissipação de energia na mitocôndria que ocorre por meio das proteínas desacopladoras, de modo que sua ação leva à diminuição da produção de energia. Como resultado, a PPAR-d diminui a quantidade de tecido adiposo, reduz o peso corporal e aumenta a termogênese⁽⁴⁶⁾. Essa é, portanto, uma das justificativas para o possível interesse de atletas em usar doping genético com PPAR-d. A melhora na oxidação lipídica, além de reduzir a adiposidade (efeito que despertaria o interesse de atletas de quase todas as modalidades esportivas), preservaria os estoques de glicogênio, aumentando o tempo de tolerância ao esforço⁽⁴⁷⁾ e provavelmente o desempenho em provas de resistência.

Outro motivo para o possível interesse em utilizar o PPAR-d como doping genético é o seu provável papel na conversão de fibras musculares do tipo II em fibras do tipo I⁽⁴⁸⁾. Portanto, atletas cujas modalidades não dependem da força, mas exigem que eles se mantenham com baixo peso e baixo percentual de gordura (como maratonistas, ginastas, patinadores e outros) seriam potencialmente os mais interessados na transferência do gene PPAR-d.

TERAPIA GÊNICA EM ATLETAS

Além do potencial interesse pelo uso da terapia gênica como forma sofisticada e indetectável de doping, atletas poderiam beneficiar-se das técnicas de transferência de genes como qualquer outra pessoa cujo quadro clínico imponha tal necessidade. Conforme mencionado anteriormente, as técnicas genéticas de reconstrução de tecidos lesionados poderiam ser largamente utilizadas no meio esportivo para o tratamento e reabilitação de lesões⁽²¹⁾. A transferência de genes que codificam fatores de crescimento poderia facilitar e potencializar o tratamento de lesões ósteo-músculo-articulares que atualmente requerem cirurgias e longo período de reabilitação⁽¹⁷⁾.

Uma questão muito importante sobre a relação da terapia gênica com o esporte foi levantada em 2006 por Haisma e Hon⁽²¹⁾. Segundo a definição da WADA, o uso não terapêutico de técnicas de transferência de genes que possam melhorar o desempenho esportivo é considerado doping e, portanto, proibido. Tal definição, apesar de clara, não contempla diversas possibilidades, como também não menciona as conseqüências do direito dos atletas de usar a terapia gênica. Por exemplo, uma pessoa que sofra de alguma distrofia muscular ou anemia grave poderia se tornar atleta após o uso terapêutico da transferência de genes como IGF-1, folistatina ou eritropoetina? Ou então, um atleta que necessite de terapia gênica e que em decorrência do tratamento adquira alguma vantagem competitiva, poderia continuar competindo? Pela definição poderia, mas tal permissão esbarra nas questões éticas e morais que dão toda a base para a proibição do doping.

Sem dúvida, o debate dessas e outras questões sobre a terapia gênica e o esporte precisa ser intensificado, de modo que se coíbam abusos sem que o direito de uso terapêutico por atletas que necessitem da terapia gênica seja prejudicado.

RISCOS ASSOCIADOS AO DOPING GENÉTICO

Para avaliar os riscos envolvidos com o doping genético, é preciso primeiramente conhecer os riscos da terapia gênica. Sabe-se que uma das principais preocupações da terapia gênica é a utilização de vírus como vetor. Apesar dos rigorosos controles em todas as etapas de preparação dos vírus geneticamente modificados, existe o risco do vírus provocar respostas inflamatórias importantes no paciente, embora esse seja um dos assuntos sobre os quais mais se tem buscado soluções^(7-11,29). A chance do gene ser introduzido erroneamente em células germinativas, apesar de muito baixa, deve também ser considerada como um risco inerente ao procedimento.

Outro problema relacionado ao vetor viral é a capacidade de mutação e replicação que ele poderia ter⁽⁴⁹⁾, especialmente se houver falhas em sua preparação, o que pode ser comum em laboratórios "clandestinos" que se disponham a realizar doping genético⁽²¹⁾. Além disso, há também os riscos não relacionados ao vetor, mas aos efeitos do gene inserido, como o aumento da viscosidade sanguínea pela super-expressão de eritropoetina⁽¹²⁾, ou o aumento da chance de ocorrer neoplasias pela super-expressão de fatores de crescimento. A falta de controle sobre a expressão do gene inserido pode, de forma semelhante, representar um risco da terapia. Os riscos específicos de cada gene são menos previsíveis do que os riscos gerais inerentes à técnica de transferência genética, especialmente se considerarmos que os testes clínicos serão realizados na maioria das vezes em pessoas doentes com deficiência no gene testado. Logo, não seria possível saber antecipadamente como pessoas saudáveis, como é o caso dos atletas, responderiam ao mesmo tratamento.

Apesar disso, o número relatado de problemas decorrentes da terapia gênica é bastante reduzido, e até o momento tudo indica que, se os procedimentos estiverem todos de acordo com os critérios de segurança, a possibilidade de ocorrerem problemas é baixa, indicando que a terapia gênica tem-se mostrado relativamente segura⁽²¹⁾.

CONTROLE E DETECÇÃO DO DOPING GENÉTICO

Apesar de não eliminar completamente o doping, a possibilidade de detecção e as sanções decorrentes do flagrante no teste antidoping pelo menos inibem o uso de drogas ilícitas pelos atletas. O fato do doping genético, a princípio, não ser detectável⁽²⁷⁾, pode estimular seu uso em larga escala no meio esportivo. Por esse motivo, é muito importante que medidas de prevenção sejam discutidas imediatamente pela comunidade científica e pelos órgãos reguladores do esporte. Programas educacionais envolvendo técnicos, preparadores físicos, atletas e suas famílias, que demonstrem claramente todos os riscos inerentes à utilização indiscriminada da terapia gênica, provavelmente são a forma mais eficaz de evitar o doping genético no futuro próximo.

Paralelamente, novas estratégias de detecção devem também ser desenvolvidas. Ainda assim, não se sabe realmente se o doping genético poderá ser, de fato, detectado. Caso o gene transferido tenha sua expressão confinada a alguns tecidos e seus produtos não atinjam a corrente sanguínea, somente por meio de biópsia poderá ser possível fazer um teste antidoping confiável. Isso claramente se impõe como uma imensa barreira no controle do doping genético^(21,34).

Atualmente já se comenta sobre alguns meios de detectar o doping genético. Sabe-se, por exemplo, que é possível diferenciar, por meio do padrão de glicosilação protéico, a eritropoetina produzida pelo gene nativo da produzida pelo gene transferido⁽²⁶⁾. Obviamente, tal diferenciação só será possível nos casos em que o doping genético envolva genes cujos produtos alcancem a circulação. De qualquer maneira, resta saber se a diferença no padrão de glicosilação ocorre apenas para a eritropoetina, ou se ocorre também para outras proteínas.

Outros possíveis métodos de detecção do doping genético seriam: detecção de anticorpos dirigidos contra o vírus inserido, cuja possibilidade de aplicação é muito baixa, uma vez que o atleta poderia estar infectado com um vírus da gripe, por exemplo, e ter um resultado falso-positivo no teste, padrão de expressão gênica por técnica de microarrays, na qual se estabelece o quanto expresso está sendo uma série de genes, mas que exige também coleta de amostras teciduais e valores de referência para cada gene analisado⁽³⁴⁾.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante da discussão exposta neste artigo, percebe-se que a terapia gênica é uma técnica terapêutica muito promissora na medicina, cujos rápidos avanços têm-na tornado cada vez mais factível. Isso nos remete ao grande potencial para o seu uso indevido no meio esportivo por atletas que ignoram os riscos para ganhar vantagem competitiva. Diversos genes teriam a capacidade de promover ganhos substanciais no desempenho atlético, o que poderia ser decisivo em muitas modalidades. Uma vez que os métodos tradicionais de detecção de doping não são capazes de revelar o uso do doping genético, torna-se imediata a necessidade de ampliação desse debate no meio científico e no meio esportivo, a fim de que estratégias de controle e detecção sejam estudadas e colocadas em prática.

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Guilherme Giannini Artioli^I; Rosário Dominguez Crespo Hirata^II; Antonio Herbert Lancha Junior^I

^ILaboratório de Nutrição e Metabolismo Aplicados à Atividade Motora, Departamento de Biodinâmica do Movimento Humano, Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil
^IIDepartamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

Instituímos após o Campeonato Pan-Americano, visando à preparação para o Campeonato Mundial, um programa de prevenção de lesões denominado Programa Preventivo Beach Handball Brasil 8+, sendo composto de exercícios específicos de estabilização da escápulo-torácica, gleno-umeral, lombo-pélvica e quadril, de exercícios de fortalecimento dos músculos do manguito rotador e do quadril, e de exercícios sensório-motores de membros inferiores e superiores, divididos em 02 níveis de complexidade e evolução. Uma parte deste programa está disponível em vídeos gratuitos no youtube, no canal FisioBeachHandBrasil, no link http://www.youtube.com/user/fisiobeachhandbrasil?feature=results_main

Todo este trabalho foi aplicado em conjunto com a preparação física elaborada pelo Prof. Clodoaldo Dechechi. Esta foi periodizada em um mesociclo de 13 semanas de duração, sendo o primeiro microciclo composto de exercícios de resistência de força realizados na musculação e na areia, em dias alternados, durante 04 semanas. Nas 06 semanas seguintes, iniciou-se o segundo microclico, constituído de exercícios de hipertrofia de membros inferiores e superiores desenvolvidos na musculação. Nosso programa preventivo foi elaborado e adequado respeitando-se esta periodização, e foram aplicados antes dos treinos de musculação como aquecimento para atividade proposta no dia. O volume e a intensidade dos exercícios do programa preventivo foram maiores no primeiro microclico, reduzindo-os durante o segundo microciclo. O terceiro microciclo teve duração de 03 semanas e foi direcionado para exercícios de pliometria e de potência de MMSS e MMII, já realizados presencialmente com o grupo todo na fase de treinamento pré-competitivo em João Pessoa.

A nossa atuação durante esta fase foi direcionada, principalmente para a recuperação física dos atletas para os treinamentos. Como a programação do dia era comunicada antecipadamente pela comissão técnica (normalmente eram realizados treinos em 03 períodos, divididos em físico, técnico-tático e coletivo) e, dependendo do tipo, do objetivo, do volume e da intensidade dos mesmos, adequávamos todas as intervenções feitas pela Fisioterapia.

Realizamos atendimentos de Hidroterapia feitos com todo o grupo, através de trabalhos regenerativos, de relaxamento e de alongamentos musculares conforme a indicação no dia, e promovemos o tratamento fisioterapêutico propriamente dito quando houve alguma lesão e foi necessária a retirada momentânea do atleta de algum treino. O propósito da nossa atuação sempre foi de devolvermos o atleta lesionado o mais rápido possível para os treinos e em condições físicas seguras. Utilizamos muito, como condutas terapêuticas, o protocolo PRICE, além de técnicas de Terapia Manual, Massagem Esportiva, Cinesioterapia, Hidroterapia e Bandagens Elásticas (Kinesio Taping).

Acompanhamos, ainda, dentro da quadra, todos os treinos do dia, e realizamos o pronto-atendimento aos atletas quando foi necessário, na tentativa de minimizarmos ao máximo as possíveis repercussões das lesões instaladas e atuando, de forma imediata, no tratamento das mesmas quando era possível.

As lesões traumáticas mais comuns ocorridas foram as contusões musculares e ósseas, geralmente através do contato direto da bola com a face do atleta (especialmente os goleiros), da queda de um dos atletas defensores (geralmente o lateral ou o central) sobre o lateral atacante, nas ações de tentativa de bloqueio ou interrupção de um passe, ou ainda, em raras ocasiões, através do contato direto de um atleta contra outro de modo proposital ou intencional.

Outras lesões frequentes foram os traumas diretos ocorridos nos dedos das mãos (contato direto da bola com os dedos, em vários momentos, como na interrupção de um passe, tentativa de bloqueio, recepção ou no gesto de defesa do goleiro) e dos pés (contato direto com outro atleta da defesa, na areia ou nas fitas de demarcação da quadra).

Já as lesões de sobrecarga ocorreram mais frequentemente na articulação do ombro, sendo, em sua maioria, bursites, tendinites do manguito rotador e dores musculares de início tardio em deltoide, trapézio superior, romboides e rotadores laterais de ombro. Foram mais comuns no lado do braço de arremesso e estavam associadas ao aumento do volume e da frequência dos arremessos realizados pelos laterais, pivôs, goleiros e especialistas nos treinos técnico-táticos e coletivos durante o período pré-competitivo, e também pela manutenção constante dos membros superiores em abdução de ombro nos gestos defensivos e bloqueios, especialmente nos defensores centrais e goleiros. Quando estas ocorreram no braço oposto, tiveram uma relação mais direta com o apoio realizado pelo membro no solo após a finalização do arremesso em um salto com giro, principalmente pelos laterais atacantes.

Já nos membros inferiores, as lesões de sobrecarga ocorreram mais na perna de salto do atleta, principalmente dos laterais atacantes e pivôs, sendo as tendinites dos músculos flexores e adutores de quadril, dos extensores e flexores de joelho e as dores musculares de início tardio em coxa e tríceps sural as mais incidentes.

As lesões ligamentares de joelho e tornozelo no handebol de areia são incomuns, diferentemente do handebol de quadra, possivelmente pela própria adaptação do atleta e pelo aprimoramento da estabilidade dinâmica destas articulações ocorridas com o treinamento na areia. Porém, quando estas ocorreram, o mecanismo de lesão foi bem específico, decorrente do contato direto de um atleta defensor central ou de um lateral defensor contra o joelho ou tornozelo de um lateral atacante, pivô ou especialista durante a queda, em ações de disputa de bola e bloqueio.

As dores lombares e lesões dos músculos abdominais ocorreram, respectivamente, pelo volume e frequência de saltos solicitados nos treinos e pela própria biomecânica do arremesso no salto com giro.

Durante os 06 dias do Campeonato Mundial, foram realizados 02 jogos diários, com intervalo de 02 horas entre eles, sempre no período noturno em virtude das condições climáticas de Omã. As partidas foram realizadas com uma temperatura ambiente em torno de 35^o C e uma umidade relativa em torno dos 25-30%. Portanto, a importância da hidratação antes, durante, entre e após as partidas era fundamental, não só para manutenção da performance, mas também para a saúde geral do atleta.

A rotina da fisioterapia na competição modifica muito pouco quando comparada á fase de treinamento pré-competitivo. A grande diferença percebida se deu na redução drástica do volume e frequência de saltos e arremessos ocorrida em virtude da interrupção dos treinos. Porém, a intensidade destes gestos esportivos aumenta muito durante as partidas, e as lesões de sobrecarga de ombro, coluna vertebral, joelho e quadril também se manifestam neste período. As lesões traumáticas também ocorreram, entretanto, em uma frequência bem reduzida, pois o contato direto nas competições é punido com faltas e exclusões, forçando o atleta a evitá-lo ao máximo.

Realizamos no período da manhã os atendimentos em grupo de Hidroterapia, propondo atividades de relaxamento e alongamentos musculares, porém com duração e intensidade menores e adequamos os horários de atendimento de fisioterapia conforme agendamento das refeições, vídeos, reuniões técnicas e jogos.

Mantivemos basicamente as mesmas condutas terapêuticas propostas na fase de treinamento, porém utilizamos a estrutura física da Clínica de Fisioterapia disponibilizada durante a competição. Aplicamos, em alguns casos específicos e com indicações bem precisas, o LASER e as Correntes Diadinâmicas de Bernard, além de continuarmos acompanhando todos os jogos em quadra e realizarmos o pronto-atendimento quando necessário.

Acredito tenha contribuído um pouco, compartilhando algumas informações sobre a nossa rotina diária de trabalho e todo o contexto envolvendo minha prática profissional junto ás Seleções Brasileiras de Handebol de Areia.

A satisfação pessoal e profissional, no final de tudo, fica evidente nas imagens abaixo destes guerreiros e guerreiras! 

Abraços!

Fabrício Rapello Araújo - CREFITO 3 / 66321-F

SONAFE 122

E-mail: fabricioaraujofisio@hotmail.com – Telefone: (13) 914106251

Originalmente aqui

Alguma vez você ouviu falar sobre bandagem funcional?

Já usou alguma vez?

Certamente já reparou que os atletas da ginástica olímpica vivem com os dedos e punhos enfaixados. E os atletas do vôlei? Além de dedos enfaixados, usam aquelas tiras coloridas no ombro. Isso também é comum entre corredores, que as usam muitas vezes nas pernas e pés.

Achou que era enfeite?

Não, são as bandagens funcionais, muito utilizadas na reabilitação desportiva.

Este é um instrumento terapêutico de enfaixamento que utiliza materiais específicos que podem ser rígidos ou elásticos, dependendo do caso a ser tratado.

Atualmente, os elásticos são os mais utilizados.

A esparadrapagem é o enfaixamento por esparadrapo, que é um material rígido e que prioriza a imobilização na região lesada.

O conhecimento anatômico é fundamental para a aplicação das bandagens, bem como o conhecimento etiológico das lesões, o que facilita o terapeuta na identificação de cada estrutura lesada, além da aplicação correta da técnica.

Desta forma, fica evidente que a auto-aplicação da bandagem não é aconselhável, exceto após uma cuidadosa orientação de profissional especializado.

Para a escolha do material, deve-se levar em conta a modalidade esportiva praticada e o objetivo que se quer alcançar dentro do tratamento.

O uso de materiais próprios e a aplicação correta das técnicas farão com que este recurso contribua para o êxito da recuperação do atleta.

Após a aplicação, a durabilidade do material pode chegar a até 5 dias, variando de acordo com o tipo de esporte praticado, a intensidade dos movimentos e a técnica de aplicação escolhida.

Algumas pessoas têm uma maior sensibilidade na pele e isso impede o uso por tempo prolongado, sendo necessária a sua precoce retirada.

As bandagens são excelentes auxiliares das técnicas de reabilitação em lesões articulares, ligamentares, musculares e posturais, dentre outras.

Podem ser utilizadas tanto na prevenção quanto no tratamento de lesões desportivas.

Oferecem suporte a uma estrutura lesada, limitam movimentos prejudiciais, permitem movimentos funcionais livres de dor, melhoram a circulação e ainda conseguem controlar o edema.

Este recurso permite continuar o condicionamento e fortalecimento corporal perdido durante a inatividade pós-lesão e mantém a habilidade e reação normais, prejudicadas devido a fatores inibitórios como a dor e o medo de lesar novamente.

Assim o atleta pode retornar o mais rápido possível à sua prática dentro dos limites fisiológicos pós-lesão.  E como é sabida, a volta precoce à atividade esportiva se torna imprescindível, pois evita uma grande perda de condicionamento cardiorrespiratório e muscular.

Outros objetivos das bandagens funcionais incluem a melhora do equilíbrio muscular, a coordenação e também o alinhamento articular, estático e durante o movimento.

Apesar de apresentar muitas vantagens, devemos ficar atentos para alguns cuidados ou contraindicações. São elas: utilizar bandagem após a ocorrência de uma lesão grave; se houver qualquer limitação funcional; na presença de grande edema associado a hematoma; após aplicação de gelo; em alterações de sensibilidade ou vascular.

O que se discute atualmente é se a bandagem é o recurso mais barato, como defendido até agora em comparação com outros, como órteses, palmilhas e tornozeleiras, pois há quem diga que as órteses podem ser reutilizadas e que isso faz com que o custo em longo prazo seja menor.

Também tem sido discutida a durabilidade da bandagem comparada às órteses, pois se acredita que ela perca mais rapidamente seu poder restritivo, especialmente se utilizado em piscina ou em modalidades de maior atrito. Ela tem efeito por tempo determinado e depende do local de aplica­ção, de qual atividade está sendo exigida, não sendo possí­vel afirmar que o efeito proprioceptivo será mantido por períodos longos.

Alguns estudos atuais indicam sua eficácia, mas não garantem seu efeito preventivo de lesão. E o que se discute ainda não é conclusivo, sendo necessária uma pesquisa mais profunda sobre o tema.

Fica claro afirmar então, que este é só mais um recurso da fisioterapia desportiva, que tem suas vantagens se for bem indicada e aplicada. E que, se associada a outras intervenções, pode ajudar, e muito, o atleta a retornar às suas atividades, o mais rápido possível.

Então, se este for seu caso, procure um profissional especializado para te orientar.

Ft. Ana Paula Pessanha

Descrição das lesões

O Triatlo é uma disciplina que inclui um desgaste avançado da cartilagem do joelho, de modo que as estruturas intra-articulares estão sob enorme tensão devido à alta demanda afeta ao desporto.

A lesão do corno posterior do menisco lateral aparece neste caso, sem qualquer trauma e se desenvolve devido ao excesso de treinos combinados, natação, ciclismo e corrida e da alta carga de trabalho prolongado para que o atleta desenvolve durante o treino.

É na corrida, onde encontramos um aumento do risco de desgaste do menisco e, especialmente, do corno posterior do menisco lateral.

Um aspecto importante deste caso, a dor do paciente agrave-se com a execução exercício, , de modo que o início da dor é gradual, até que finalmente se torna incapacitante. Isso acontece porque, no Triatlo, o atleta se adapta as suas sessões de treino de acordo com cada disciplina, por isso não reconhece o prejuízo imediato, pois ele pode continuar nadando ou a pedalar na bicicleta sem problemas. Assume especial importância o estudo da biomecânica e como os meniscos ficam sujeitos a pressão variável em cada etapa de treino.

Descrição do procedimento cirúrgico.

O paciente chegou á nossa clinica em12/06/2010 com dor aguda no joelho direito. Na anamnese, o paciente não consegue determinar a causa ou origem da dor, mas nos informa que 10 minutos de treino são suficientes para lhe causar uma dor intensa na face póstero-lateral do joelho direito que o impede de continuar correndo. Esta dor não aparece durante seu treinamento na água ou na bicicleta.

Após a exploração da articulação, vamos definir os testes necessários para identificar as estruturas afetadas no interior da articulação.

- Teste Apley

- Teste Mackintosh

- Teste de Steinman

- Teste Bragard

Depois de identificar a estrutura lesada, o paciente consultou o ortopeédista para confirmação diagnóstica.

- RM: 2010/06/16

- Primeira consulta com o cirurgião ortopédico 2010/07/05. O diagnóstico da Fisioterapia é confirmado e estabeleceu-se a realização de artroscopia do joelho para restabelecer a estabilidade.

- Cirurgia: 2010/07/15. Após a cirurgia, o paciente é liberado para casa.

- Trauma revisão: 19/07/2010.

Primeira fase

Inicio do protocolo de reabilitação: 2010/07/21

As seguintes variáveis foram obtidas com o método tradicional de goniômetro manual.

EVA (escala de dor analógica 0-10): 8

balança comum:

Flexão: 30 °

Extensão: 0 °

O paciente foi internado após a cirurgia com dor aguda referida em todas as articulações e perturbações do sono, posição antálgica e com a ajuda de duas muletas. Mostra a articulação com inflamação significativa no aspecto anterior do joelho operado sem derrame e sensação da pele engurgitada.

Nesta primeira consulta, decidiu-se a aplicação de Kinesio Taping (Kinesiotaping) para abordar a redução da inflamação e redução da dor, bem como fornecer a base para a manutenção de uma boa educação postural do paciente no uso de muletas e dos exercícios em casa.

1ª Aplicação Kinesiotaping

Os primeiros exercícios domiciliares prescritos são importantes na obtenção de apoio bipodal sem muletas de forma progressiva, fazendo a transição de cargas de uma perna para outra, sem forçar a flexão do pé do joelho. Assim, o objectivo de trabalho é proteger o abuso de outras áreas articulares durante o uso de muletas, por exemplo, a falsa aparência de uma dismetria dos membros inferiores devido à sobrecarga da articulação sacro-ilíaca contralateral.

Transferência de carga na marcha e exercícios para casa.

Após esta primeira fase .-

Nossa principal preocupação é focada em reduzir o processo inflamatório em primeira instância, refira-se à cirurgia em si, mas depois de quatro dias, notamos que, apesar da redução da dor na escala analógica (VAS 10/02), o saldo comum não tem melhorado. Durante estes dias, o paciente conseguiu fazer em casa exercícios de transferência da carga, sem quaisquer problemas e começou a caminhar com o auxílio de uma muleta. De Noite tem dor ou o desconforto permanece e não o deixa atingir um sono reparador.

Na sequência de uma acção conjunta de observação e palpação, decidimos encaminhar o paciente para uma segunda consulta com o ortopedista para a possível absorção de líquido sinovial em excesso.

Em 28/07/2010, procede-se à remoção do sangue coagulado no joelho do paciente, atraves de punção venosa, que foi produzido durante o curso da cirurgia /artroscopia. Este efeito secundário da cirurgia parece ser a principal causa da demora no ganho de articulação devido à impossibilidade de circulação devido ao esforço de flexão excessiva exercida na parte da frente do joelho.

Quando o paciente retorna à consulta naquele dia, decidimos fazer uma nova aplicação de Kinesio Taping para ajudar a absorção de inflamação residual.

2 º Aplicação Kinesio Taping malha (CrossTaping)

Biomecânica do menisco do joelho e sua relevância na corrida de longa distância .

Quando você passa do movimento de extensão para flexão, ocorre uma progressiva rotação interna da tíbia realizada automaticamente, provocando um movimento de aparafusar do joelho no seu comprimento. Este movimento de rotação é causada pela incompatibilidade dos côndilos femorais na sua zona posterior. Para nós, este aspecto deveria ter um significado especial porque este é o lugar onde o menisco, e particularmente o corno posterior começará a sofrer maior stresse. Por causa dos movimentos técnicos da corrida de longa distância do Triatlo, o progresso do atleta encurtado para proporcionar uma maior freqüência na etapa, conseguindo assim uma poupança de energia e melhor desempenho na prova. Um exemplo para mostrar este tipo de técnica de corrida seria a diferença na passagem entre um corredor de 100 metros e um atleta de maratona (muito comum nos atletas do Quênia), que aumentam a freqüência de amplitude de passada a perda de base, que superfícies articulares são preservados e o impacto é menor.

A Mobilidade no plano frontal do menisco deve ser reduzida, com valores relativos entre 10 º e 15 º, nem sempre a dobra é voluntária, para facilitar a adaptação do pé ás irregularidades do solo durante a execução.

Além disso, destaca-se como o menisco fez um movimento anterior do joelho durante a extensão, auxiliado por aletas menisco-patelar. Em flexão, encontramos o tendão do semimembranoso em interação com o corno posterior do menisco medial e o tendão do poplíteo arqueado ação oblíqua para o corno posterior do menisco lateral, o menisco esta em deslocamento posterior.

Segunda fase do trabalho. 2010/07/30 a 2010/08/08

Uma vez que o inchaço do joelho é controlado, nós começámos com a adição de exercício ativo para recuperar os valores dos movimentos articulares e o aumento gradual das cargas. Nesta fase, encontramos a evolução natural da lesão e a cartilagem começa a se regenerar. Aqui, consideramos a regeneração e a remodelação dos componentes do menisco em si, portanto a nossa intenção é induzir, através de exercícios, para melhorar a vascularização da articulação e começar a melhorar a propriocepção articular.

Da mesma forma, incluímos outra variável na aplicação de Kinesio Taping, desta vez para ajudar a contração muscular, afetando o vasto interno / exterior do músculo quadríceps.

3 ª Aplicação para o início da contração muscular, bandagem Neuromuscular.

Os exercícios descritos nesta fase incluem o trabalho na piscina e ginásio, começando com exercicio ativo na sala de musculação para terminar na piscina . Essa ordem é dada pelo efeito sedativo da ação da água no SNA e receptores articulares e permitindo uma melhoria no equilíbrio entre trabalho conjunto e liberalizados com efeito global massajando todo o pé e melhorando a circulação sanguínea . Além disso, desta forma, procuram incorporar o trabalho cardio-pulmonar necessário neste tipo de atletas que encontram no repouso em casa, um passo trás em seus esforços para melhorar rapidamente seu desempenho.

No ambiente aquático, a propriocepção tem um interesse maior, devido ao efeito contínuo de desequilíbrio que dá a água durante a operação, obrigando todos os mecanismos de estabilização do joelho para trabalhar de forma coordenada.

Descrição dos Exercício:

· Trabalhando com Theraband resistência média-baixa.

· Flexão do joelho e anca com barra de apoio por trás do pescoço.

· Marcha na mesa de apoio. 3 séries de 6-7 rep.

· 4 piscinas de 25 metros.

· cwrall Kick suporte em madeira

· Pontapé de volta na mesa plana

Os resultados parciais 2010/08/08

EVA (escala de dor analógica 0-10): 1

balança comum:

Flexão: 90 graus

Extensão: 0 °

Nota: no início desta fase o paciente e conseguiu andar sem apoio na muleta.

Terceira fase do trabalho: a partir de 17/08/2010 para 2010/09/08

O paciente revelou uma marcha normal, sem muletas e uma melhoria assinalável na redução dos seus desconforto durante o sono, nesta fase do protocolo de reabilitação é definida como principais objetivos o ganho máximo de amplitude da articulação do joelho, afetando também o fortalecimento muscular e desenvolvimento de movimentos técnicos.

A remodelação da cartilagem do menisco chega ao fim, de modo que o aumento da carga é tolerada sem produzir uma inflamação secundária. Além disso, a força de tração exercida pelo tendão infra-patelar, no momento da extensão a 0 º é tolerada e, começando a reduzir a atrofia muscular nos primeiros dias deste processo ocorreu.

Os Exercicios em casa continuam a progredir, desta vez usando plataformas de desestabilização para maior ativação dos fusos neuromusculares e OTGolgi através do sistema nervoso que transmitem o sinal necessário para ativar os reflexos do tendão.

Exemplo de exercícios em casa.

Outros campos de atividade, a piscina e sala de fitness irão auxiliar no progresso de ajustamento do esforço ajudando na evolução natural da lesão, de modo que, por exemplo, iniciou-se exerciciios com movimento do quadríceps no banco entre 15 -25 º na primeira vez e progradiu-se para um esforço final entre 20 º -45 º. Este ganho em graus de movimento aparece depois de uma fase de aquecimento antes do exercício de bicicleta, calibragem das diferentes alturas do assento para forçar o movimento de flexão. Nesta fase, o paciente pode fazer 10min de passadeira entre 4,5 a 8,5 km / h.

Destacamos, ainda, como o fortalecimento do quadríceps permite o uso de mais resistência no trabalho da piscina e melhora o apoio para fortalecer a propriocepção unipodal e educação postural do paciente.

A biomecânica da articulação do joelho é completada com exercícios de alongamento para os músculos da perna inteira, com ênfase especial no reto femoral e em decúbito lateral o PsoalIlíaco. Esse trecho também pode ajustar o limiar de dor e deixar que o triatlo começa a ter sensações óptimas para a recuperação a nível físico e psicológico, pois não devemos esquecer que a pratica desta disciplina requer uma grande capacidade de sacrificio .

Após essa fase, o paciente apresenta os seguintes resultados:

Dor Escala Analógica (VAS): 10/01

balança comum:

Extensão total de 0 º

120 º de flexão do joelho

Discussão e conclusões

Parece claro que a artroscopia do menisco não é considerada uma operação cirúrgica delicada, mas como muitos outros, pode causar efeitos secundários fora do protocolo de reabilitação. Portanto, a continuação da exploração do joelho do atleta a cada dia é necessário verificar que não há problema de aderência da pele ou irrigação após a cirurgia, especialmente nos primeiros quatro dias.

Um tópico de discussão que este caso levanta é saber se os parâmetros para a real remodelação reestruturação de regeneração da cartilagem são consistentes com a evolução da progressiva da carga e se os joelhos a podem suportar, pois há uma extensa literatura sobre mais ou menos protocolos conservadores. Acreditamos que esse aspecto precisa de mais estudos para unificar carga, intensidade e tempo de exercícios padronizados.

Parece óbvio que o paciente se recuperou todos os seus parâmetros normais sobre a biomecânica da articulação e da potência de seus músculos, embora a atrofia residual no músculo quadríceps (0,5-1 cm.) Ainda não foi resolvido, por isso esperar que nas próximas semanas, o protocolo de reabilitação é estendida para conseguir a simetria entre as pernas.

O esporte de triatlo é uma disciplina exigente, com a combinação de três fases de desenvolvimento que exigem a consideração pelo fisioterapeuta para adaptar o programa de reabilitação para cada disciplina, esta será uma estratégia terapêutica.

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 reabilitação aquática de base e de formação para o atleta de elite. Thein JM, LT Brody.Esportes Orthop J Phys Ther 1998 Jan; 27 (1): 32-41.

Autor: Rodrigo Betemps Cuartero

No Brasil, o esporte paraolímpico teve um crescimento nos últimos anos, principalmente após os Jogos Paraolímpicos de Atenas, em 2004. A divulgação pela mídia fez com que um maior número de pessoas com deficiência procurasse o esporte como forma de atividade física recreacional ou competitiva. Sendo assim, o aumento do número de atletas com deficiência praticantes de atividade física também gerou um crescimento no número de lesões esportivas decorrentes de sua prática.

Estudos epidemiológicos sobre lesões em atletas com deficiência são importantes para informar aos atletas e treinadores os riscos lesionais do esporte, prover informações para a equipe de saúde, assegurar atendimento adequado e dar base para a realização de um trabalho preventivo para reduzir a incidência de lesões esportivas nessa população⁽¹⁾.

Alguns estudos na área de lesão esportiva em atletas com deficiência já foram publicados^(2-4), porém a maioria apresenta metodologia que agrega dados de diferentes deficiências e modalidades esportivas, tornando a amostra heterogênea e inespecífica⁽⁵⁾.

A especificação desses dados, de acordo com o grupo de atletas com deficiência e modalidade praticada, pode informar a respeito das lesões esportivas que acometem uma modalidade ou um grupo de atletas com deficiência, auxiliando na aplicação de estratégias preventivas específicas. Diante desses fatos, esta pesquisa apresenta as lesões esportivas que acometem apenas atletas com deficiência visual.

Para competir, o atleta com deficiência visual passa por um processo de classificação visual composta de três categorias: B1 – cegos totais (podem ter percepção luminosa, mas são incapazes de reconhecer a forma de uma mão a qualquer distância em qualquer direção); B2 – deficientes visuais (reconhecem a forma de uma mão, sua percepção visual não ultrapassa 2/60 e seu campo de visão alcança um ângulo inferior a cinco graus); e B3 – deficientes visuais com maior visão (a percepção visual se situa entre 2/60 metros e 6/60 metros e seu campo visual alcança um ângulo entre cinco e 20 graus)⁽⁶⁾.

Este estudo teve como objetivo principal analisar a frequência das lesões esportivas em atletas com deficiência visual, além de identificar as áreas corporais mais lesionadas, o mecanismo das lesões esportivas, as principais lesões esportivas que acometem os atletas com deficiência visual e verificar se o grau de deficiência visual apresenta relação com a incidência de lesões esportivas.

MÉTODOS

O projeto de pesquisa foi submetido para avaliação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Unicamp, com protocolo nº 340/2007, sendo aprovado em junho de 2007.

SUJEITOS

Participaram da pesquisa atletas de elite, de ambos os sexos, com deficiência visual, convocados para representar a delegação brasileira em competições internacionais, no decorrer dos anos de 2004 a 2008, nas modalidades de: atletismo, futebol de 5, goalball, judô e natação. Foram excluídos do estudo atletas com lesões não ocasionadas durante a prática esportiva e os atletas cujos dados estavam incompletos na ficha de avaliação. As lesões recidivas foram contabilizadas apenas uma vez, mesmo ocorrendo em competições seguintes.

Todos os atletas receberam a classificação visual de acordo com as regras internacionais, propostas pela IBSA (B1, B2 e B3), realizada pelos médicos representantes da federação (IBSA) nos eventos espor tivos realizados.

Os atletas foram informados sobre os benefícios e riscos da participação como voluntários no estudo, de acordo com os critérios propostos para pesquisas com humanos, como exemplificado no modelo do termo de consentimento. As referidas instituições organizadoras dos eventos esportivos foram informadas e autorizaram a realização do estudo.

Local de pesquisa

A pesquisa foi baseada na coleta de dados de competições internacionais de 2004 a 2008, sendo as seguintes: Jogos Paraolímpicos de 2004, Atenas (GRE); Jogos Pan-Americanos IBSA 2005, em São Paulo (SP); Jogos Mundiais IBSA 2007, em São Paulo (SP); Jogos Pan-Americanos 2007, Rio de Janeiro (RJ); Jogos Paraolímpicos de 2008, em Pequim (CHI).

Descrição do instrumento

Os dados foram coletados a partir de modelo utilizado pela coordenação médica do Comitê Paraolímpico Brasileiro e da Confederação Brasileira de Desporto para Cegos, composto dos seguintes dados: nome, modalidade, idade, classificação visual (B1, B2, B3), local de lesão e diagnóstico da lesão.

Definição de termos

No presente estudo foi definida como lesão esportiva qualquer lesão que ocorra com o atleta durante prática, treinamento ou competição que cause a interrupção, limitação ou modificação de sua participação por um dia ou mais⁽⁷⁾.

Para padronização quanto à localização das lesões, a pesquisadora considerou cinco segmentos corporais, com suas regiões específicas:

Cabeça: cabeça, face e pescoço.

Membro superior: cintura escapular, ombro, braço, cotovelo, antebraço, punho, mão e dedos.

Membro inferior: cintura pélvica, pube, quadril, glúteo, coxa, joelho, perna, tornozelo, pé e dedos.

Coluna: cervical, torácica e lombar.

Tronco: tórax e abdome.

Com relação ao mecanismo da lesão foi utilizada a denominação de lesão de sobrecarga e lesão de acidente esportivo tendo a seguinte definição⁽⁸⁾:

A lesão de sobrecarga é caracterizada por microtraumas de repetição, resultantes da dosagem de cargas físicas de repetição com uma recuperação inadequada do sistema musculoesquelético.

A lesão por acidente esportivo ocorre de forma única, aguda, resultando em um impacto ou macrotrauma.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados coletados foram transformados em algarismos e tabulados no programa Microsoft Excel 2007^®. Utilizou-se a estatística descritiva para calcular a frequência total e relativa dos dados coletados. A normalidade dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk. A comparação dos resultados em relação ao sexo e a classificação visual foi feita através do teste t de Student para o sexo e mecanismo. Para a classificação visual foi utilizado o teste de ANOVA one way. Quando os dados não eram normais foram utilizados os equivalentes não paramétricos de Mann-Whitney (para o teste t) e Kruskal-Wallis (para ANOVA). Os dados da modalidade de futebol de 5 não fizeram parte das comparações por apresentar apenas atletas do sexo masculino e com classe B1. As análises foram feitas através do programa estatístico SPSS 14.0^® para Windows^®. Para a comparação múltipla do teste Kruskal-Wallis foi utilizado o teste de DUNN através do Bioestat 5.0^®.

RESULTADOS

Participaram do estudo 131 atletas, sendo que 102 apresentaram alguma lesão esportiva. As tabelas 1, 2, 3, 4 e 5 e as figuras 1, 2, 3 e 4 apresentam os números de atletas participantes e lesionados por sexo e classe visual.

DISCUSSÃO

De 315 lesões registradas no estudo, 27 (8,57%) eram lesões recidivas. A não sensação dolorosa pode estar relacionada à decisão de retorno precoce do atleta ao treinamento após uma lesão, não levando em consideração o processo de desadaptação causado pelo afastamento prolongado⁽⁹⁾, podendo ocasionar a recidiva ou o agravo da lesão. Por esse motivo, no presente estudo, as lesões recidivas foram contabilizadas apenas uma vez.

É muito comum no esporte profissional, tanto olímpico quanto paraolímpico, a pressão sobre o retorno do atleta à prática esportiva após uma lesão. Porém, a equipe de saúde deve estar muito segura ao liberar o atleta, tendo como base a evolução do quadro, tempo de cicatrização dos tecidos, processo de reabilitação e o relato do atleta.

Foi possível verificar uma redução da porcentagem de atletas lesionados durante um ciclo paraolímpico (Jogos Paraolímpicos de 2004 e de 2008), mesmo com o aumento do número de participantes (Tabela 5). Essa redução está relacionada ao investimento nos atletas e na equipe de saúde (médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos), que acompanharam os períodos de treinamento e competição, promovendo não apenas o tratamento de afecções, mas também orientações preventivas.

De forma geral, nas cinco competições avaliadas, dos 131 atletas participantes, 102 (77,86%) apresentaram lesão esportiva, com um total de 288 lesões (Tabela 5). O risco de lesão em atletas com deficiência visual é maior, já que apresentam um número elevado de lesões por competidor quando comparados a atletas com outras deficiências⁽⁷⁾. Porém, este valor de referência não foi especificado para que uma comparação seja realizada com os dados encontrados.

A maior incidência de lesões esportivas em atletas com deficiência visual ocorreu nos membros inferiores (57,99%), seguidos de membros superiores, coluna, cabeça e tronco (Figura 2). Estes dados foram encontrados em outras referências^(3,7,10,11).

Esse resultado pode ser explicado pelo motivo que a propriocepção em indivíduos cegos tende a ser pior que naqueles com visão parcial, afetando principalmente os membros inferiores e resultando em marcha e biomecânica anormais⁽⁴⁾.

Uma grande variedade de regiões corporais foi afetada (Figura 3), e estruturas como músculos biarticulares (na região da coxa), articulações com maior grau de liberdade e mais instáveis (ombro e joelho) são também as com maior frequência de lesão. A modalidade esportiva também pode ser um fator determinante das regiões corporais acometidas já que cada esporte apresenta uma tática e técnica específica.

Os principais diagnósticos encontrados foram tendinopatias, contraturas e contusões. As lesões musculares e tendinosas são as mais frequentes em atletas no meio paraolímpico⁽¹²⁾. As lesões contusas podem estar relacionadas com a deficiência visual, que deixa os atletas mais vulneráveis a colidir com outros jogadores, com barreiras na área de treinamento e competição ou com traves e outros objetos em campo^(13,14).

Com relação à gravidade das lesões, encontramos que a maioria das lesões foram leves, com afastamento de zero a sete dias; lesões moderadas e graves foram menos frequentes. Estes foram os mesmos resultados encontrados em estudo anterior⁽¹⁵⁾.

Com relação aos mecanismos de lesão, ocorreu um valor próximo entre lesões de acidente e sobrecarga (Tabela 2) sendo esta última a mais frequente. A lesão de sobrecarga é definida como um dano crônico ao tecido, resultado de diversos microtraumas que impedem a capacidade de recuperação do tecido⁽¹⁶⁾.

Quanto menor a classificação visual do atleta, maior a sua chance de ser acometido por lesão esportiva (Tabela 1). Porém, a análise estatística (Tabela 3) revelou diferença significativa apenas entre as classes B1 e B3 (p = 0,018). Ao comparar os mecanismos das lesões por classe visual, encontrou-se diferença significativa apenas nas lesões de sobrecarga, nas quais atletas B1 lesionam mais que atletas B3, e atletas B2 mais que B3 (Tabela 4).

A capacidade de trabalho aeróbio de pessoas com deficiência visual é reduzida quando comparada com pessoas sem comprometimento visual^(17,18). Com isso, atletas com deficiência visual gastam mais energia para exercer a mesma atividade, estando mais propensos a fadigar rapidamente⁽¹⁹⁾ e serem acometidos por lesões de sobrecarga.

Além disso, o atleta B3 é capaz de realizar uma prévia observação do ambiente de treino ou competição (o que não é possível para o atleta B1), tornando-o mais suscetível a sofrer lesões por acidente esportivo.

Atletas do sexo feminino (83,33%) sofreram mais lesões do que atletas do sexo masculino (75,28%) (Tabela 2); porém, essa diferença não foi significativa (Tabela 3). As alterações do ciclo menstrual e o uso de anticoncepcionais têm sido relacionados como fatores desencadeadores de lesões esportivas em atletas do sexo feminino sem deficiência⁽²⁰⁾. Estudos futuros poderão verificar se existe essa relação também no esporte paraolímpico. O fato de atletas com deficiência visual do sexo masculino apresentarem melhor desempenho que atletas do sexo feminino, pode ser outro fator determinante, já que o menor desempenho desse grupo pode influenciar no surgimento de lesões esportivas.

Um estudo sobre o padrão de lesão entre atletas do sexo feminino e masculino, de 18 a 22 anos, sem deficiência, em sete modalidades, revelou não existir diferença significativa do padrão de lesão entre os dois sexos⁽²¹⁾.

Atletas do sexo feminino são mais acometidas por lesão de sobrecarga; já os do sexo masculino, por lesões de acidente esportivo (Tabela 4). Porém, não foi encontrada diferença significativa para esses valores. Aspectos anatômicos, fisiológicos e psicológicos estão relacionados com a maior frequência de lesões por sobrecarga em atletas do sexo feminino⁽²²⁾. Os mesmos fatores podem estar presentes em atletas com deficiência visual.

Com o estudo foi possível concluir que os atletas com deficiência visual também estão suscetíveis a sofrer com lesões esportivas. Os membros inferiores desses atletas foram os mais acometidos, sendo coxa, joelho e ombro as regiões mais afetadas. Quanto aos diagnósticos, tendinopatia, contratura e contusão foram os mais frequentes. O sexo dos atletas não revelou ser fator determinante para o acometimento por lesão esportiva. Com relação ao grau de deficiência visual, atletas com menor capacidade visual (B1) são mais suscetíveis a lesionar em relação a atletas com melhor capacidade visual (B3). As lesões de sobrecarga acometem principalmente atletas com classe visual B1.

Espera-se que os resultados encontrados possam informar os envolvidos no esporte paraolímpico sobre os riscos lesionais, informar a equipe de saúde e assegurar atendimento adequado aos atletas e fundamentar um trabalho preventivo para reduzir a incidência de lesões esportivas nessa população.

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Autores:

Marília Passos Magno e Silva^I; Edison Duarte^I; Anselmo de Athayde Costa e Silva ^I; Hésojy Gley Pereira Vital da Silva^II; Roberto Vital^III

^IFaculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP
^IIFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas– Campinas, SP
^IIIFaculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Natal, RN

Miosite é causado devido a inflamação ou inchaço dos tecidos conectivos dos músculos. No mundo médico, miosite é realmente conhecido como miopatias inflamatórias, que incluem um número de doenças musculares como polimiosite dermatomiosite, e miosite corpo de inclusão.

A principal causa para miosite em não muito clara. No entanto, os médicos acreditam que ela é causada devido a um sistema imunológico fraco. Às vezes, os glóbulos brancos e anticorpos em nosso corpo, em vez de nos proteger, atacar nossos músculos. Este ataque pode ser devido a lesão determinado, infecções bacterianas ou virais, ou o consumo de certos medicamentos. A pessoa que sofre de miosite pode sentir dor nos músculos do ombro, pescoço, quadris, coxas e parte superior do braço.

Os sintomas da miosite não surgir de repente, mas tendem a aparecer lentamente. Cada paciente pode esses sintomas ailment de uma maneira diferente, ea intensidade com que ocorrem não pode ser o mesmo. Vejamos alguns sintomas comuns que podem ser encontrados em uma pessoa.

Sinais de miosite

• O principal sintoma de miosite é o enfraquecimento dos músculos. Isso pode tornar o concurso músculos e causa dor em certas áreas do corpo. Alguém pode enfrentar dificuldades ao fazer as atividades diárias, como subir escadas, levantar-se de uma posição sentada e levantando as mãos acima do ombro. Pode-se também sentir cansaço e fadiga, sem qualquer motivo aparente.
• A inflamação ou inchaço pode afectar os músculos do coração levando a insuficiência cardíaca. Às vezes, fraqueza dos músculos pode afetar os pulmões, que por sua vez pode levar à dificuldade em respirar e tosse.
• Os indivíduos que têm miosite pode enfrentar dificuldade ao engolir alimentos. Isto acontece quando miosite afecta a parte superior do esófago.
• Cólicas abdominais e presença de sangue nas fezes, é outro sintoma de inflamação muscular. Isto ocorre quando miosite leva a ocorrência de sangramento de úlceras no estômago e no intestino.
• Pode-se experimentar uma sensação de formigamento em unhas e nos dedos e marcas azuladas podem aparecer neles.
• Alguns sintomas menos graves de miosite são perda de peso, dor muscular e rigidez, febre, irritação, perda da voz, voz nasal, etc
• Os sintomas da polimiosite dermatomiosite, miosite e inclusão corpo são geralmente os mesmos. A única diferença é na dermatomiosite, que é causada devido a inflamação dos vasos sanguíneos na pele. Quando uma pessoa tem dermatomiosite, juntamente com dores musculares, ele ou ela também experimentará erupções na pele.

Diagnóstico e Tratamento

Miosite pode ser diagnosticada através da administração de exames de sangue, radiografias, tomografias, ressonância magnética ou eletromiografia. Os tratamentos tendem a variar dependendo da idade do paciente, a história médica e gravidade da doença. Principalmente, o tratamento envolve o exercício, medicação, fisioterapia e repouso. O tratamento é mais eficaz quando miosite é diagnosticado na fase inicial. Se miosite é diagnosticado muito tarde desde o seu início, o paciente não pode responder a qualquer tratamento, agravando sua condição. Em última análise, a pessoa pode ter que ser acamados levando muito provavelmente a sua morte.

É importante lembrar que miosite não pode ser completamente curada. Apenas a condição do paciente poderia ser melhorado com a ajuda de tratamento. As pessoas que vivenciam até mesmo uma leve dor muscular ou fraqueza, deve consultar imediatamente um médico, de modo que eles tenham um tratamento imediato, se for diagnosticado com miosite.

A Fisioterapia Aquática (Hidroterapia) auxilia na reabilitação de inúmeras patologias. O fisioterapeuta, por meio de técnicas associadas às propriedades físicas da água, principalmente a pressão hidrostática, flutuação, viscosidade e aos efeitos do calor, utiliza a água aquecida para proporcionar aos pacientes efeitos fisiológicos que surgem imediatamente após a imersão.

Esta forma de terapia possibilita aos pacientes a realização de exercícios com mais facilidade que em terra. Isso ocorre porque, submerso em água, o peso do paciente fica reduzido.

Na reabilitação desportiva também se tem observado a importância da hidroterapia, pois o atleta lesionado pode realizar precocemente, e de forma segura, as atividades físicas, possibilitando a simulação do gesto desportivo, prevenindo o estresse no sistema musculoesquelético, diminuindo a incidência de lesões por sobrecarga e acelerando o retorno à prática esportiva de maneira satisfatória. As principais indicações são das áreas de ortopedia e traumatologia e medicina esportiva.

Dentre os principais benefícios da Hidroterapia, estão:

• Alivia a dor e os espasmos musculares;
• Melhora a circulação sanguínea;
• Aperfeiçoa o equilíbrio corporal e a coordenação motora;
• Favorece o aumento das amplitudes de movimento, direta e indiretamente;
• Promove o relaxamento muscular e emocional;
• Diminui os edemas (inchaços), favorecendo o retorno venoso;
• Estimula o trabalho respiratório, melhorando a capacidade pulmonar;
• Facilita o treinamento muscular e o condicionamento cardiovascular;
• Facilita a execução de movimentos que são difíceis de serem realizadas no solo;
• Nos casos de lesões com restrições de descarga de peso corporal no solo, facilita a movimentação sem que haja descarga total ou parcial do peso corporal.

Na pele dos atletas, fitas pretas, azuis e laranjas parecem fazer parte do uniforme de jogo. O local de aplicação e a cor das bandagens são as únicas coisas que diferem. Conhecido internacionalmente como Kinesio Taping e eficiente na contenção de dor e câimbras, o método terapêutico ganha cada vez mais entusiastas do vôlei de praia e está presente em várias partidas do Circuito Brasileiro.

A técnica foi inventada nos início dos anos 1970 pelo quiroprata japonês Kenzo Kase e se baseava na crença de que músculos, ligamentos e tendões poderiam ser "ajudados" em suas funções com a ajuda de um suporte externo - no caso, fitas e bandagens. Com o passar dos anos, estudos científicos comprovaram a eficácia do método, que se difundiu pelo mundo e evoluiu com o desenvolvimento de materiais elásticos adesivos até chegar ao utilizado atualmente, chamado de kinesio tape.

Contratado da Confederação Brasileira de Vôlei (CBV), o fisioterapeuta Mark Adrian Hudson auxilia os atletas que desejam valer-se da técnica para aliviar a dor durante os jogos do Circuito. Especialista no método e instrutor de uma marca alemã no Brasil, ele explica que as funções da bandagem vão desde a ativação da circulação à inibição dos sensores de dor. Mas faz a ressalva de que o uso deve ser moderado, já que as fitas não tratam a causa do incômodo.

- A técnica tem excelentes resultados e dá ao atleta maior conforto para executar os movimentos em quadra. Eles precisam só tomar cuidado e ter consciência de que aquilo não vai resolver o problema deles, mas só adiar e solução e permitir que ele jogue. Se não ficar atento, corre o mesmo risco de quem toma um medicamento e, por ter os sintomas mascarados, não cuida da causa da dor - explicou.

Evandro, hoje parceiro de Vitor Felipe, foi apresentado às bandagens terapêuticas por Mark há três anos, quando sofreu um estiramento em um dos músculos do abdômen. Desde então, utilizou a técnica em diversas outras oportunidades. Mesmo agora trabalhando com outro fisioterapeuta, Guilherme Tenius, (que cuida do time feminino do Rio de Janeiro e da seleção masculina de vôlei e é mais conhecido como Fiapo), o carioca segue valendo-se deste recurso.

- Graças a Deus não sofro muitas lesões para precisar usar sempre mas, sempre que precisei, me ajudou bastante. Eu me dou bem com elas e só vejo os pontos positivos. Para mim não coça, não arranha, só me dá mais mobilidade. O Fiapo também gosta bastante e indica quando preciso. De qualquer forma, sempre ando com um rolo (da fita) na mochila.

Encontrar as fitas a um bom preço, no entanto, não é uma missão tão simples. Como o produto é importado, alguns atletas preferem encomendá-lo aos colegas que viajam para o exterior com mais frequência.

Introdução

A prática esportiva incita diversos tipos de lesões do sistema musculo-esquelético^1-6. A formação dos profissionais envolvidos na abordagem dessas lesões bem como as competências e atribuições de cada profissional na área esportiva são extremamente variáveis de país para país^7,8. Em pesquisa realizada em quatro divisões do futebol inglês, constatou-se que metade dos clubes tinha fisioterapeutas sem qualificação específica na área esportiva⁹. A maioria dos que não tinham qualificação específica era representada por técnicos em fisioterapia, dos quais grande parte eram ex-atletas. Segundo os autores, esses fisioterapeutas estavam em posição desfavorável para resistir às ameaças à sua autonomia profissional, particularmente aquelas que surgem da tentativa dos gerentes e dos médicos de influenciar na sua decisão clínica⁹.

Apesar de o fisioterapeuta esportivo ter formação e autonomia limitadas, Waddington, Roderick e Naik⁹ relataram que, no futebol inglês, o médico somente comparecia ao clube uma vez por semana, cabendo ao fisioterapeuta o atendimento primário de lesões esportivas, assim como de outras doenças⁹. Nesses casos, o fisioterapeuta prescrevia medicamentos, tratava os atletas baseado na cultura do futebol e aplicava injeções, quando necessário. Em sua maior parte, os tratamentos eram realizados sem nenhuma base clínica/científica e, muitas vezes, com pouca autonomia nas decisões. Esse comportamento contraditório da atuação do fisioterapeuta no futebol inglês reforça a necessidade de um melhor entendimento sobre as ações e responsabilidades de cada membro da equipe de saúde dentro do esporte.

Atualmente, ainda existem controvérsias quanto ao papel e à formação necessária de cada profissional de saúde na área esportiva. Entretanto, a equipe de saúde, incluindo o fisioterapeuta esportivo, parece atuar em pelo menos quatro grandes domínios: prevenção, atendimento emergencial, reabilitação funcional e retorno à atividade^2,4,5,10-14. Em que pese essa definição internacional sobre as áreas de atuação do fisioterapeuta esportivo, a atuação desse profissional, no Brasil, parece ser heterogênea, sem uma definição clara do seu papel dentro da equipe que atende ao atleta^15,16.

A ausência de estudos brasileiros, aliada à indefinição do papel do fisioterapeuta na equipe, pode contribuir para que haja diferenças entre as funções dos fisioterapeutas esportivos em seus diversos locais de atuação. Diferenças nos métodos de atuação e formação profissional dos fisioterapeutas esportivos podem ameaçar a identidade desse profissional e atrasar o desenvolvimento dessa área¹⁷. Nesse sentido, o entendimento sobre a inserção e atuação do fisioterapeuta esportivo brasileiro na equipe interdisciplinar pode contribuir para uma melhor organização de serviços e, consequentemente, melhor atendimento ao atleta. Portanto, o objetivo deste trabalho foi investigar o perfil do fisioterapeuta esportivo brasileiro no que tange à sua formação, grau de especialização, atuação e autonomia dentro da equipe interdisciplinar.

Materiais e métodos

Esta pesquisa possui um delineamento transversal e foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil, com o parecer de nº. ETIC 294/07.

Seleção dos participantes do estudo

Os potenciais voluntários deste estudo foram inicialmente contatados pessoalmente durante o I Congresso Internacional e III Congresso Brasileiro de Fisioterapia Esportiva (Ouro Preto, MG, Brasil, novembro de 2007) ou posteriormente por meio de e-mails direcionados aos clubes e aos membros da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva. Os critérios de inclusão foram: a) ser fisioterapeuta esportivo de clube/seleção brasileira, de ambos os sexos, com qualquer tipo de vínculo com o clube/seleção; b) ter nacionalidade e formação brasileira; c) atuar ou ter atuado, nos dois últimos anos, no futebol profissional masculino (1ª e 2ª divisões do Campeonato Brasileiro) e no voleibol masculino e feminino (Liga Nacional de Voleibol), bem como em seleções estaduais e nacionais de ambos os esportes.

Os participantes que cumpriam os critérios de inclusão e que aceitaram participar da pesquisa preencheram o questionário de maneira presencial (durante o Congresso) ou, no segundo caso, receberam outro e-mail, contendo um questionário sobre as habilidades e funções que exerciam no seu clube. A pesquisa utilizou um questionário estruturado para levantamento de: a) dados sociodemográficos, b) dados relativos ao ambiente de trabalho, c) dados sobre a prática clínica e os seus domínios. Na sequência, os voluntários receberam uma carta contendo outra selada em seu interior, para retorno do termo de consentimento livre e esclarecido, devidamente assinado, para aqueles que não o fizeram durante o congresso. Após responderem ao questionário, os participantes devolveram-no, também por e-mail.

Caracterização da amostra

Foram selecionados e analisados questionários referentes a 27 fisioterapeutas de clubes de futebol e a 22 fisioterapeutas que atuavam em clubes e seleções de voleibol, perfazendo um total de 49 fisioterapeutas. Cinco voluntários indicaram atuar tanto em clubes quanto em seleções de voleibol. Dessa forma, a dinâmica de trabalho relatada por esses voluntários, incluindo a relação com outros profissionais, foi considerada separadamente no sentido de caracterizar mais fidedignamente a atuação desses profissionais em seu local de trabalho. A maioria (44) era do sexo masculino e apenas cinco eram do sexo feminino, estando elas alocadas em seleções e/ou clubes de voleibol. Considerando todos os questionários analisados, dez respondentes foram de seleção de voleibol; 18, de clubes de voleibol e 27, de clubes de futebol, representando 91%, 50% e 68% da população de fisioterapeutas brasileiros distribuídos nas respectivas categorias. As margens de erro corrigidas para populações finitas foram de 9,8%, 16,8% e 10,9%, respectivamente, para as proporções em estudo. Considerando a amostra total, a margem de erro foi de 8,1% (considerando o nível de 95% de confiança). Os dados relativos à entrevista foram agrupados e analisados por meio do pacote estatístico SPSS 15.0. Neste estudo, foram realizadas análises descritivas da distribuição das respostas em cada dimensão avaliada pelo questionário. O teste de McNemar foi aplicado para comparar as proporções em variáveis medidas em toda a amostra, e o teste Z foi empregado para comparar diferenças nas proporções dos grupos de futebol e voleibol.

Resultados

Características do profissional e da profissão

A maioria dos entrevistados (89,1%) era do sexo masculino e 10,9% do sexo feminino, sendo que a idade variou entre 24 e 46 anos, com média de 32,2 anos. Os que trabalhavam em times de futebol corresponderam a 49,1% e, no voleibol, a 50,1% dos entrevistados. Em times de futebol, não houve profissionais do sexo feminino, uma vez que as poucas fisioterapeutas da amostra trabalhavam em times de voleibol (21,4%). As áreas de especialização mais citadas nas entrevistas estão descritas na Tabela 1.

A contratação do fisioterapeuta no clube/seleção, em sua grande maioria (78,2%), deu-se por meio de indicação, sendo que apenas um entrevistado ingressou por processo seletivo. Dados referentes a qual profissional indicava o fisioterapeuta, ao vínculo empregatício com o clube, à carga horária de trabalho, remuneração e aos rendimentos extras estão descritos na Tabela 1. A frequência das funções exercidas pelo fisioterapeuta no clube, como "presença em treinamentos e jogos", "viajar com a equipe" e "aplicação e/ou distribuição dos medicamentos prescritos" está descrita na Figura 1.

Atuação do profissional

A Tabela 1 indica a distribuição da participação dos fisioterapeutas nos domínios de atuação da fisioterapia esportiva citados na literatura. Pode-se verificar que todos os entrevistados atuavam no "retorno ao esporte após a lesão". Já o registro de lesões nos clubes era realizado por 89,1% dos fisioterapeutas entrevistados. Os 10,9% restantes afirmaram que o registro era feito por outro profissional, sendo que o fisioterapeuta sempre tinha acesso a ele. A Tabela 2 indica a frequência de aplicação de programas de prevenção de lesão, de avaliações para verificar a efetividade desses programas implantados, os profissionais que mais atuam com o fisioterapeuta na aplicação do programa preventivo e o uso de recursos na conduta preventiva. Destaca-se que 44% não responderam ao item tipo de avaliação para a efetividade do programa de prevenção, e 5% não souberam definir o tipo de avaliação.

A Figura 2 demonstra o(s) profissional(is) responsável(is) pelo atendimento emergencial em treinos e jogos. Na comparação entre as situações "treinos" e "jogos", a única diferença significativa foi para a diminuição de "fisioterapeuta" e crescimento de "médico e massagista" (p=0,063).

A técnica e/ou procedimento mais citado como utilizado no atendimento emergencial foi, em primeiro lugar, a "bandagem", com 70,9%, seguida de "cuidados com feridas, calos e bolhas", com 63,6% e de "enfaixamentos" com 60%. A aquisição do conhecimento em "bandagem" foi aprendida principalmente em cursos extracurriculares e práticas clínicas (34,5% e 36,4%); os "enfaixamentos", na graduação e em cursos (27,3% e 32,7%); as "terapias manuais", em cursos (38,2%); o "ABC do trauma", na graduação e em cursos (34,5% e 25,5%); a "ressuscitação cardiopulmonar" (RCP), em cursos (40%) e "cuidados com feridas, calos e bolhas", na prática clínica (49,1%). As técnicas e/ou procedimentos citados mais aplicados foram recursos físicos, citados por 98% dos pesquisados, técnicas manuais (62%), cinesioterapia e técnicas cinesioterapêuticas (58%) e técnicas de cadeias musculares e RPG (53%).

A prática de atividade física durante a reabilitação de forma a manter o condicionamento cardiorrespiratório era realizada por 89,1% dos clubes. A Tabela 2 indica a distribuição dos profissionais responsáveis por esse trabalho, sendo que 20% da amostra foi representada por outras interações entre profissionais.

Ao serem questionados sobre a quem cabia a decisão final sobre o retorno ao esporte após a reabilitação, em 74,5% dos casos, ela ficava a cargo do médico em conjunto com o fisioterapeuta; em 14,5%, somente a cargo do médico e em 10,9%, somente do fisioterapeuta. Os critérios citados que norteavam tal decisão eram "subjetivos da equipe de saúde" com 33%, seguido por "capacidades físicas, técnicas e funcionais ótimas" (22%), "critérios fisiopatológicos" (20%) e "necessidades do clube" (20%).

Testes ou avaliações para embasar a decisão de retorno ao esporte eram "sempre" realizados por 67,3% dos profissionais pesquisados, sendo que 27,3% afirmaram que isso ocorria "quase sempre" e 5,5% responderam "às vezes". Dos profissionais responsáveis pelo retorno gradativo do atleta às atividades funcionais de campo, os mais citados foram os fisioterapeutas em conjunto com o educador físico, com 70,9% das citações, em seguida, o fisioterapeuta isolado, com 27,3%. O restante (1,8%) foi representado por outras interações.

Análise da interdisciplinaridade no esporte

Os profissionais da saúde mais presentes nas equipes interdisciplinares e contratados diretamente pelos clubes são o preparador físico, com 94,5% das citações, o médico com 89,1% e o nutricionista com 69,1%. Entre os que são contratados para atuar de forma esporádica, o mais citado foi o cirurgião dentista, com 50,9%. Os profissionais que foram indicados como os menos presentes na equipe foram os podólogos, com 61,8%, e os profissionais de enfermagem, com 50,9%. A pesquisa destacou o trabalho do psicólogo e do nutricionista durante o processo de reabilitação de lesões. É interessante notar que 41,8% afirmaram que o atleta lesado nunca tinha acompanhamento psicológico, enquanto 22,2% não eram atendidos por nutricionista durante a reabilitação.

Analisando a frequência da interação do fisioterapeuta com outros profissionais, observou-se que mais de 70% dos fisioterapeutas afirmaram interagir com médicos e 69,1%, com técnicos, de forma constante. A interação com a diretoria segue um padrão um pouco diferente, sendo que somente 43,6% disseram que ela ocorre de forma constante. A autonomia do fisioterapeuta na equipe esportiva sofre restrições tanto pela diretoria quanto pelo técnico e pelo médico, sendo este último o responsável por níveis maiores de restrição (Tabela 3).

Análise por modalidade

Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas em relação à forma de contratação, prestação de serviço e premiações diversas e estão apresentadas na Tabela 1. Houve uma maior frequência de profissionais que recebiam mais de dez salários mínimos em clubes de futebol (p<0,001) e de sete a dez salários mínimos nos clubes de voleibol (p<0,001). Houve uma maior atuação dos profissionais do voleibol no atendimento emergencial ao atleta (p<0,001), além de participação no desenvolvimento de programas de prevenção de lesões ou no suporte para o desenvolvimento deles (p<0,001).

Discussão

Para caracterização do perfil do fisioterapeuta com atuação na área esportiva, foram escolhidas as modalidades de futebol e voleibol por serem aquelas mais praticadas e com maiores investimentos^18,19. Portanto, essas modalidades podem ser consideradas como referência nos esportes coletivos.

No presente estudo, detectou-se pequena presença de mulheres como fisioterapeuta do esporte, em comparação com os fisioterapeutas homens. A presença feminina foi exclusivamente no voleibol, revelando um possível preconceito contra a participação de mulheres fisioterapeutas no futebol profissional. A idade mais frequente dos fisioterapeutas esportivos foi de 28 anos, e esse fato reflete, possivelmente, o tempo necessário para, após o término da graduação, o fisioterapeuta realizar os cursos de especialização e aperfeiçoamento necessários para complementar sua formação na área de esportes²⁰. No presente estudo, 78,2% dos entrevistados realizaram, pelo menos, uma especialização. Os dados relativos à formação do fisioterapeuta brasileiro no esporte divergem dos achados de Waddington, Roderick e Naik⁹, em que metade dos clubes ingleses tinha fisioterapeutas sem especialização. Entretanto, deve-se ressaltar que apenas metade dos fisioterapeutas analisados possuem especialização na área esportiva. Esse fato indica que, apesar de atuar no esporte, alguns profissionais não podem ser considerados como especialistas na área esportiva.

No Brasil, a indicação de fisioterapeutas para os clubes/seleções representa a principal forma de contratação, sendo a fonte de indicação diluída entre colegas fisioterapeutas, técnicos e médicos. Entretanto, este último profissional é quem mais restringe a autonomia dos fisioterapeutas entrevistados. Reportando novamente ao futebol inglês⁹, nota-se que a contratação de fisioterapeutas, na maioria das vezes, se dá por meio de entrevistas aplicadas por um gerente, sem consulta aos demais membros. Apesar de esse tipo de seleção poder ser mais frequentemente baseada em mérito, tal fato, se associado a uma baixa qualificação profissional, pode representar uma ameaça à autonomia dos fisioterapeutas, uma vez que os referidos gerentes de futebol, além dos médicos do clube, podem influenciar a decisão clínica desse profissional⁹.

A relação trabalhista mais frequente (54,5%) é a carteira assinada, sendo as demais representadas pelo trabalho autônomo como pessoa física e como pessoa jurídica. Esses dados divergem da pesquisa do DIEESE, realizada nas regiões metropolitanas do Brasil, em maio/2008, em que 44,5% trabalhavam com carteira assinada e 7,5% como autônomos²¹. A prestação de serviço como pessoa jurídica é uma característica comum no esporte profissional. O presente estudo demonstra que o fisioterapeuta esportivo vem sendo afetado por essa nova forma de relação trabalhista.

Os resultados demonstram que a maioria dos fisioterapeutas esportivos (83,7%) apresentavam salários acima do que é preconizado pela FENAFITO (Federação Nacional dos Sindicatos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) que, no momento da conclusão das entrevistas, era referente a 3,6 salários mínimos (R$ 1.468,00)^22,23. Considerando o piso salarial sugerido e desejado pela mesma entidade (7,8 salários mínimos ou R$3.214,22), mesmo assim, têm-se 58,2% dos fisioterapeutas dentro ou acima dessa faixa salarial²². A carga horária dos fisioterapeutas entrevistados pode ser considerada elevada, já que 80% trabalhavam mais de 8 horas ou em regime de dedicação exclusiva para o clube. Esse fato está em desacordo com a Lei nº. 8856 de 1º de março de 1994, que define 30 horas semanais como carga horária máxima da profissão²³. Isso faz supor que parte dos rendimentos extras percebidos pelos profissionais venha a compensar essa distorção. Além disso, o recebimento de "bichos" e "premiações" demonstra o quanto o fisioterapeuta é reconhecido pela direção dos clubes.

A atuação do fisioterapeuta é observada em todos os domínios de sua prática, sugerindo a sua participação em todas as funções possíveis de serem ocupadas. Destaca-se, inclusive, a atuação do fisioterapeuta na área de atendimento emergencial, em que culturalmente existe a figura do massagista no esporte brasileiro. Nessa área de atuação, nota-se a grande participação do fisioterapeuta, individualmente ou em ação com o médico, principalmente em treinamentos. Entretanto, existe ainda um grande potencial de mercado a ser conquistado pelo fisioterapeuta esportivo no atendimento emergencial em jogos. Para tanto, faz-se necessário a contratação de mais profissionais fisioterapeutas pelos clubes para atendimento a essa demanda, bem como uma formação mais sólida, aliada a uma política de reconhecimento, pelas federações e confederações, do fisioterapeuta como profissional que pode atuar de maneira científica e segura juntamente com o profissional médico.

Outra área importante de atuação do fisioterapeuta no esporte é a prevenção de lesões^24-28. O processo de prevenção requer o registro das lesões e avaliação sistemática do efeito das medidas preventivas adotadas e a participação da equipe interdisciplinar no processo^11,24. No presente estudo, observou-se que a grande maioria dos clubes possui registro de lesões, bem como incentivam programas de prevenção. Entretanto, a forma de avaliação do programa preventivo parece não ser sistematizada e está ausente em 44% dos clubes. Esse fato indica a necessidade de maior cientificismo no processo de prevenção de lesões. Os clubes que apoiam programas de prevenção também são aqueles que contam com maior presença dos profissionais médicos, psicólogos e nutricionistas, além de um número maior de outros profissionais integrando a equipe, o que reforça o caráter interdisciplinar da prevenção^9,18,25,26.

Diferenças significativas foram detectadas nas comparações entre fisioterapeutas de voleibol e de futebol. A maioria das diferenças entre os profissionais e seus ambientes de trabalho decorre, possivelmente, da cultura e da organização de cada modalidade²³. Por exemplo, devido à ligação do voleibol com empresas, nesse esporte, o fisioterapeuta é mais frequentemente contratado como prestador de serviço do que como funcionário com carteira assinada. Além disso, os fisioterapeutas que atuam no futebol são melhor remunerados e ainda recebem mais premiações. Esse fato reflete o maior poder econômico do futebol brasileiro em comparação com o voleibol. Por outro lado, o profissional que atua no voleibol possui maior participação no atendimento emergencial do atleta e maior atuação nos programas de prevenção. Isso pode ser explicado pelo número menor de outros profissionais que atuam no voleibol, se comparado com o futebol. Parece que a ausência de outros profissionais dilui a responsabilidade pela elaboração e execução dos programas de prevenção no futebol, concentrando mais essa tarefa na mão do fisioterapeuta no voleibol.

Na presente pesquisa, nessas áreas de convergência com outros profissionais, o fisioterapeuta esportivo demonstrou-se atuante. Os dados revelam uma boa participação do fisioterapeuta na manutenção de performance de atletas lesados (30,9% com o preparador físico e 21,8% sozinho), muito boa participação na decisão do retorno do atleta às atividades após a reabilitação (74,5% com o médico e 10,9% sozinho) e no veto ou liberação do atleta ao esporte (63,6% sempre participa) e excelente participação na reabilitação funcional (70,9% com o preparador físico e 27,3% sozinho). Isto possivelmente reflete o respeito dado ao papel do fisioterapeuta nos processos de reabilitação e retorno a competição dentro do esporte brasileiro.

Autonomia profissional pode ser definida como a capacidade de autogoverno que pode ser utilizada ou não, ou como sendo a liberdade de julgamento e de tomada de decisão frente às necessidades^29,30. Os estudos acerca deste tema na profissão de fisioterapeuta têm sido mais frequentemente realizados a respeito da relação fisioterapeuta/médico, em que se observa uma indefinição das atribuições e competências dessas profissões, gerando conflitos internos e externos²⁰. No presente estudo, 70% dos entrevistados relataram que tinham interação com os médicos em seus clubes. Entretanto, a restrição por parte desse profissional sobre a atuação do fisioterapeuta é maior se comparada com a de outros profissionais da equipe (diretores e treinadores). A autonomia profissional se desenha a partir das definições estabelecidas do que é prerrogativa e do que é instrumental à profissão^28-30. O fisioterapeuta esportivo deve procurar uma delimitação concreta do que é próprio da fisioterapia, ou seja, daquilo que o caracteriza como profissional, e se estabelecer como membro integrante e distinto da equipe de saúde esportiva. Os recursos mais utilizados (e.g. eletroterapia 98% e técnicas manuais 62%), as habilidades que são exercidas pelo fisioterapeuta esportivo (e.g. prescrição de órteses e de palmilha 61,8%) e as funções exercidas no clube (e.g. prevenção e reabilitação funcional) ficaram nítidas nesta pesquisa. Dessa forma, as possíveis áreas de atuação do fisioterapeuta no esporte são amplas e podem produzir conflitos com diversos profissionais.

O processo de avaliação é também um grande definidor do papel do fisioterapeuta^10,29. Infelizmente, somente 16% aplicam testes e avaliações para determinar os resultados da prevenção, enquanto 44% não responderam a essa questão. Além disso, na liberação do atleta após reabilitação de lesões, o caráter subjetivo da avaliação também sobrepuja os testes e avaliações aplicadas pelo profissional fisioterapeuta. A prescrição de equipamentos com intuito de prevenir lesões tem sido citada na literatura como sendo um procedimento muitas vezes necessário^{2,4,5,11,31,32}. Portanto, órteses e palmilhas foram os procedimentos de prevenção mais indicados pelos fisioterapeutas entrevistados. Por outro lado, a indefinição, na literatura, sobre os resultados e benefícios da utilização de banheira com gelo ou banheira com água quente após jogos e/ou treinos gerou resultados conflitantes entre os entrevistados. A ausência de testes padronizados para avaliar os resultados das intervenções assim como a falta de consenso nas aplicações de procedimentos de intervenção revelam a necessidade de um melhor embasamento científico para atuação desse profissional.

Os resultados deste estudo se restringem somente à caracterização do perfil de fisioterapeutas que trabalham no futebol e voleibol profissional. Dessa forma, o perfil do fisioterapeuta esportivo em clubes amadores ou em outros esportes pode ser diferente do da realidade apresentada. Assim, novos estudos que envolvam fisioterapeutas atuantes em esportes individuais e em outros ambientes de trabalho, como academias e clubes sociais, devem ser incentivados.

Agradecimentos

Aos fisioterapeutas esportivos, quase sempre anônimos na sua atuação, mas atores principais nesta pesquisa.

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 Autores:

Anderson A. Silva^I; Natália F. N. Bittencourt^II; Luciana M. Mendonça^II; Marcella G. Tirado^I; Rosana F. Sampaio^I; Sérgio T. Fonseca^I