Exercícios de alongamento previnem lesões musculares? Definitivamente não, independente do que muitos ainda acreditem. Aliás, exercícios de alongamento não são apenas um desperdício de tempo, mas mas também podem facilitar a ocorrência de lesões musculares. A antiga idéia de que alongamentos com tempo de 20 a 30 segundos – conhecidos como alongamentos estáticos – está é absolutamente errada. Na verdade, alongar antes de praticar execícios físicos enfraquece os músculos levando-os a uma propenção maior a lesões.

Em um estudo recente realizado na Universidade de Nevada, em Las Vegas, os atletas estudados demonstraram uma capacidade menor de geração de força múscular das extremidades inferiores após o alongamento estático do que aqueles que não fizeram nenhum tipo de alongamento. Outros estudos encontraram que o alongamento muscular diminui em até 30 por cento a força muscular.

Há uma resposta neuromuscular inibitória ao alongamento estático. O músculo alongado torna-se menos reativo e fica enfraquecido por até 30 minutos após o alongamento, o que não é o que um atleta quer antes começar um treino.

O aquecimento correto tem duas funções: relaxar os músculos e tendões para aumentar a amplitude de movimento de várias articulações, e, literalmente, aquecer o corpo. Quando você está em repouso, há menos fluxo sangüíneo para os músculos e tendões, e eles ficam mais rígidos. Um bom programa de aquecimento começa aumentando a temperatura corporal e aumentando o fluxo sanguíneo. Os músculos quando aquecidos, e os vasos sangüíneos dilatados auxiliam na utilização do oxigênio encontrado na corrente sanguínea, e também utiliza o combustível armazenado nos músculos mais efetivamente.

Para elevar a temperatura do corpo, um aquecimento adequado deve começar com uma atividade aeróbica. A maioria dos treinadores e atletas já sabem disso há anos. Mas muitos atletas fazem essa parte do seu aquecimento demasiado intensa ou muito cedo. Um estudo feito em 2002 com jogadores de vôlei colegial, descobriu que aqueles que tinham aquecido e então voltaram a sentar no banco de reservas durante 30 minutos, apresentaram uma rigidez da coluna lombar muito maior do que apresentavam antes do aquecimento. Uma série de estudos recentes também demonstraram que uma rotina de aquecimento muito vigorosa simplesmente só faz você ficar cansado. A maioria dos especialistas aconselham a começar a sua corrida de aquecimento em cerca de 40 por cento de sua freqüência cardíaca máxima (um ritmo muito fácil) e então progredir para cerca de 60 por cento. O aquecimento aeróbico não deve tomar mais que 5 a 10 minutos, um período de recuperação de 5 minutos. (Sprinters requerem uma aquecimento maior, pois as cargas exercidas sobre os seus músculos são extremas.)

Enquanto o alongamento estático ainda é quase universalmente praticado entre atletas ele não melhora a capacidade dos músculos para executar atividades com mais potência. Você pode sentir-se capaz de alcançar mais perto dos chão após a realização de um alongamento dos músculos posteriores da coxa por 30 segundos, levando você a pensar que aumentou a disponibilidade músculo; mas na verdade, você só aumentou a sua tolerância mental para o desconforto do alongamento mas o músculo está na verdade mais fraco.

Alongar os músculos através da realização de movimentos ativos, é uma técnica conhecida como alongamento dinâmico, que aumenta a potência, flexibilidade e amplitude de movimento dos músculos. Os músculos aquecidos com movimento não recebem a mesma resposta insidiosa inibitória exercida pelo aquecimento estático, em vez disso recebem uma mensagem ativadora vinda do cérebro.

Alongamento dinâmico é ainda mais eficaz quando é relativo a esportes específicos. Ė necessário realizar exercícios de amplitude de movimento que ativem todas as articulações e o tecido conjuntivo que serão utilizados no esporte a ser praticado. Os atletas que precisam se mover rapidamente em direções diferentes, como jogadores de futebol, tênis ou basquete, po exemplo, devem fazer alongamentos dinâmicos que envolvem muitas partes do corpo.

Mas existem controvérsias sobre em que medida aquecimentos dinâmicos previnem lesões musculares. Estudos têm sido cada vez mais claros em demonstrar que o alongamento estático antes do exercício só faz pouco ou nada para ajudar. Um estudo publicado este ano pelo Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos, constatou que as lesões de joelho foram reduzidas quase pela metade entre jogadoras de futebol colegial, que seguiram um programa de aquecimento que incluiu exercícios de aquecimento dinâmico seguidos de alongamento estático. A maioria das lesões musculares ocorrem durante as contrações musculares dentro da faixa normal de movimento articular, o que levanta dúvidas sobre como aumento na variedade de movimentos pode diminuir o risco de lesões. O alongamento ajuda a manter a amplitude de movimento normal, que é importante, especialmente em pessoas com idade mais avançada.

Alguns estudos têm demonstrado os benefícios do alongamento. A maioria das pessoas que alongam, o fazem incorretamente, geralmente pulando e agachando, o que não aumenta a flexibilidade mas sim aumenta a tendência a lesões. Para alongar corretamente, você deve fazer o movimento lentamente aumentando a amplitude de movimento de uma maneira controlada.

Além disso, o alongamento pode ser prejudicial para os levantadores de peso, especialmente se eles realizam o alongamento logo antes ou entre as séries do treinamento de resistência. O alongamento reduz a resistência à ruptura das fibras musculares e está em contradição com a necessidade de uma forte contração do músculo para vencer a resistência e, assim, atingir o objetivo de fortalecimento.

Um aquecimento de qualidade promove intensidade suficiente para aumentar a temperatura intra abdominal sem causar fadiga ou diminuição no nos níveis e glicogênio nos músculos. Está claro que existem níveis ótimos de aquecimento, e que estes estão relacionados ao tipo de esporte, ao tipo físico do atleta e ao meio ambiente onde se está exercitando.

Conclusão

Se você alongar e, em seguida, fizer algum treinamento intenso, você não obterá bons resultados. Em vez disso, alongue ativamente, se possível utilizando movimentos que imitem os movimentos da atividade física a ser realizada.

O alongamento é essencial para se tornar mais flexível, mas tem que ser feito na hora certa e pelas razões certas. Se você ainda quiser alongar, alongue, mas faça com cuidado e somente depois que você estiver bem aquecido.

Fonte: Dra. Márcia Perretto (www.saúde-bem-estar.com)

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Pedalar tem sido uma das atividades mais procuradas, tanto por pessoas que desejam iniciar uma atividade física como por aquelas que já praticam esportes ou freqüentam academias.

Pedalar regularmente, além de queimar muitas calorias (em média 800 kcal em 1 hora) e ajudar no emagrecimento, fortalece os músculos, melhora o condicionamento cardiorrespiratório e também aumenta a resistência e a força muscular.

Mas, como qualquer atividade física, para conseguir bons resultados ou mesmo para deixar o sedentarismo de lado, você deve praticar o exercício corretamente, evitando lesões.

As partes do corpo mais propensas a lesões para quem pedala, desde ciclistas de rua até alunos de spinning são:

• joelhos;
• pescoço;
• coluna;
• mãos;
• região pélvica;
• virilha;
• pés.

Para evitar as lesões, devemos tomar algumas precauções, tais como:

Alongar a musculatura antes e depois de pedalar, pois através do alongamento você prepara os músculos para o exercício, aumenta o seu desempenho físico, reduz a referência a músculos doloridos, reduz a tensão e também as lesões.

Faça os seguintes exercícios de alongamento:

As meias de compressão foram criadas para ajudar a reduzir a sensação de cansaço e peso nas pernas após provas e treinos longos, diminuindo o risco de lesões. As meias têm a função de barreira elástica para os músculos da panturrilha, comprimindo a musculatura e melhorando o retorno venoso, que aumenta o fluxo sanguíneo na região. Por conta disso, há uma maior oxigenação e remoção de lactato, responsável pela regeneração mais rápida da área afetada. As meias de compressão podem ser encontradas em lojas de produtos esportivos, com preços que variam de R$39 a R$190.

Meias de compressão aceleram a recuperação após o exercício (Foto: Reprodução)

A eficácia cientificamente comprovada do uso das meias de compressão é dada após os treinos e as provas, para reduzir o inchaço e promover a rapidez na recuperação muscular em 38%, segundo o fisioterapeuta David Homsi. Existem atletas que utilizam as meias antes e durante as competições, mas não há comprovação de que este uso realmente funcione.

Meias de compressão ajudam a diminuir a sensação de cansaço e de peso nas panturrilhas, favorecendo o desempenho e diminuindo o risco de lesões, principalmente daqueles que percorrem grandes distâncias. 

As meias de compressão favorecem o desempenho do atleta (Foto: Divulgação)

No caso das Meias X2U, isso ocorre graças a um ajuste graduado através de uma malha circular e um poderoso sistema de fios antimicrobianos para melhorar a circulação do sangue, o que possibilita o aumento do fluxo de oxigênio com uma remoção mais rápida de lactato e diminui o desconforto e fadiga.

Para muitos corredores entusiasmados, aquela dor que sentimos na lateral da região do abdômen (às vezes chamada de "dor desviada" ou "dor do lado") pode ser um problema enlouquecedor: os espasmos ocorrem de repente e podem arruinar um bom exercício. Embora ninguém saiba a causa precisa, muitos especialistas acreditam que essa dor ocorre quando o diafragma - vital para a respiração - trabalha demais durante uma corrida vigorosa e começa a ter espasmos. Corredores que apresentam essas dores geralmente são aconselhados a diminuir o ritmo e fazer respirações profundas e controladas.

Mas uma nova teoria sugere que pode não ser o diafragma o responsável pela dor, e que a culpa pode ser da má postura. Num estudo recente, pesquisadores usaram um dispositivo para medir a atividade muscular enquanto pessoas sofriam essas dores laterais. Eles não encontraram nenhuma evidência de aumento de atividade ou espasmos na região do diafragma durante essas dores.

No ano passado, a mesma equipe publicou um estudo separado no "Journal of Science and Medicine in Sport". Eles descobriram que as pessoas que regularmente apresentavam má postura ou tinham as costas curvadas tinham mais tendência a sofrer dessas dores laterais; quanto pior sua postura, mais severas eram as dores durante o exercício.

Uma explicação para isso é que correr com má postura pode afetar nervos que vão da parte superior das costas até o abdômen. Outra hipótese é que andar curvado aumenta a fricção sobre o peritônio, uma membrana que circunda a cavidade abdominal. Isso também pode explicar por que a respiração controlada parece ajudar a aliviar as dores: respirar fundo enche os pulmões e melhora a postura.

Conclusão: melhorar a postura ao correr pode aliviar as dores laterais popularmente conhecidas como "dor desviada".

INTRODUÇÃO

Lesões na coluna lombar têm sido observadas no jovem atleta e atualmente estão aumentando em freqüência nas clínicas esportivas. Lesão e dor recorrente nas costas podem limitar drasticamente a capacidade do atleta de participar em sua modalidade. Enquanto a anatomia relativamente normal da coluna possa permitir amplitude aumentada da performance antes que o dano de estrutura ocorra, a dor nas costas ainda é relativamente comum. São exemplos a dança, a ginástica e a patinação artística. Sward et al. observaram que, de 142 atletas de elite na Suécia, a incidência de dor lombar variou de 5 a 85%, dependendo do esporte¹.

Anteriormente, a coluna lombar tem cinco corpos vertebrais ligados pelos discos intervertebrais. O canal neural fica centralmente, contendo nervos periféricos com revestimento dural. Dorsalmente, estão localizados os elementos posteriores da espinha: as facetas, os processos transversos, os processos articulares e os pedículos. A lordose lombar normal é de 45 a 50 graus. Alinhamentos estruturais anormais, como hiperlordose da espinha lombar ou "coluna estruturalmente plana", podem ser fatores para provocar dor lombar.

Lesões da coluna lombar geralmente resultam de dois padrões de geração de força: evento único, macrotrauma agudo ou microtraumas repetitivos com o resultado de lesões de overuse. Lesões de overuse são vistas, mais comumente, nos elementos ósseos posteriores, particularmente nos processos articulares. Alguns pesquisadores têm sugerido que são a flexão e a extensão repetitiva que levam à concentração de estresse nessa região, já que este é o local da rotação da espinha durante a flexão e extensão².

Uma série de estudos recentes tem empregado a imagem por ressonância magnética (RM) para demonstrar mudanças na coluna causadas por microtraumas repetitivos. Sward et al., em recente estudo, compararam 24 ginastas masculinos de elite com 16 homens não atletas de idades semelhantes³. Através da RM, os autores encontraram evidência de aumento significativo de degeneração de disco nos atletas (75%) em comparação com os não atletas (31%). Os ginastas tinham também maior incidência de outras anormalidades na coluna toracolombar. Em estudo similar, Goldstein et al. sugeriram que ginastas que treinam mais que 15 horas por semana mostram aumento significativo da incidência de alterações degenerativas na coluna lombar⁴.

O padrão das lesões lombares é completamente diferente no atleta idoso, no qual a coluna já passou pela degeneração segmentar relacionada com a idade. A lesão é mais comumente iniciada nos elementos da parte anterior do disco, ocasionando dor discogênica e ciática. O crescimento excessivo do osso nas facetas pode comprometer os recessos laterais ou o forame intervertebral, resultando em compressão do nervo espinhal. Uma mínima torção ou lesão pode resultar em lesão do nervo espinhal ou irritação associada com inchaço e dor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existem quatro categorias principais de dor na coluna lombar observadas em jovens atletas: mecânica, discogênica, espondilolítica e fratura do corpo vertebral.

A dor mecânica da coluna é a etiologia mais freqüente, sendo usualmente um diagnóstico de exclusão no jovem atleta, uma vez que o exame físico tenha descartado espondilólise, doença de disco ou fratura. A dor pode resultar de estimulação anormal do nervo na faceta.

Fatores mecânicos e músculo-esqueléticos, como lordose postural e tensão excessiva da musculatura extensora ou fraqueza dos abdominais, podem ser fatores de risco para essa etiologia. A postura hiperlordótica é usualmente vista em bailarinas e ginastas. Em muitas dessas atletas, a hiperlordose é geralmente postura adquirida e potencialmente reversível com exercícios terapêuticos adequados. As únicas queixas podem ser coluna dolorida associada com posição prolongada de pé ou sentada, ou após atividades de treinamento esportivo. Técnicas de diagnóstico como radiografias simples e cintilografias são normais.

Em muitos atletas jovens, essa condição pode representar uma "síndrome de supercrescimento" transitório. Os elementos ósseos crescem mais do que os ligamentos e tendões durante esse segundo estirão de crescimento da adolescência, resultando em combinação de aperto da fáscia toracolombar e dos isquiotibiais posteriores, músculos abdominais anteriores fracos e deslocamento posterior do dorso sobre a pelve. Demandas anormais podem então ser colocadas na coluna torácica durante a flexão anterior, considerando a contratura a extensão da coluna lombar. Pode-se compensar esse desequilíbrio estrutural adotando postura curvada para trás.

A dor discogênica da coluna é rara na criança pré-púbere, mas a incidência no adolescente, particularmente no adolescente atleticamente ativo, parece estar aumentando. Isso deve ser também incluído no diagnóstico diferencial. Um estudo desenvolvido na Clínica Mayo mostrou correlação no aumento da incidência de doença discal resultando em dor lombar e compressão do nervo isquiático com o aumento da participação em atividades esportivas nesse período em um grupo de adolescentes⁵. Esportes envolvendo a compressão axial e flexão estão tipicamente associados a essa lesão. O aumento da disponibilidade e a segurança da técnica de imagem por ressonância magnética têm geralmente ajudado no diagnóstico precoce dessa condição.

A apresentação clínica dessa doença no atleta jovem é geralmente muito diferente daquela do adulto. A dor nem sempre é a queixa principal. A maior queixa pode ser contratura nas costas, passadas anormais ou perda notável na flexibilidade dos isquiotibiais.

Ao exame, contratura dramática da fáscia toracolombar e dos isquiotibiais freqüentemente é encontrada, geralmente associada com escoliose lombar reativa ou escoliose toracolombar. Teste positivo ao levantar a perna esticada ou sinal de Lasègue pode refletir irritação ciática. Encurtamento assimétrico de isquiotibiais pode, às vezes, ser o único aviso da hérnia de disco. A perda de reflexos ou a diminuição da massa muscular são incomuns.

Radiografias da coluna lombar no início são geralmente insignificantes, apesar de poderem ocasionalmente mostrar diminuição do espaço discal ou irregularidade das superfícies dos corpos vertebrais no nível do envolvimento. A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) geralmente fornecerão o diagnóstico. Exposição excessiva à radiação da região lombar com a TC faz com que a RM seja o exame de escolha para essa faixa de idade.

Atletas mais jovens com dor discogênica podem ter tendência genética para deterioração da coluna lombar. Uma série de atletas que vem para nossa clínica com dor discogênica e isquiática mostrou evidência de doença em diversos níveis, indicando, então, possível tendência familiar precoce. Essa informação é, em geral, primeiramente adquirida durante a anamnese de pré-participação em esportes e no processo de triagem. Possível predisposição anatômica para doença discal do adolescente tem sido também sugerida, com canal espinhal em forma de trevo e pedículos curtos, aumentando as chances de protrusão discal sintomática⁶.

Recomenda-se inicialmente o tratamento conservador com repouso no leito e antiinflamatórios não-esteróides com mobilização progressiva. A imobilização e o exercício têm sido efetivos para aliviar os sintomas e para o retorno desses jovens atletas às atividades esportivas⁷. Em nossa experiência, a intervenção cirúrgica é raramente necessária. Poderá existir alta incidência de queixas constantes de coluna nesses pacientes como adultos, mas o efeito da participação atlética continuada na história natural é desconhecida⁵. Seis a 12 meses de repouso relativo e reabilitação podem ser necessários antes de retornar às competições.

Hoje, a espondilólise como causa de dor na coluna em jovens atletas parece estar aumentando em freqüência. O mecanismo de lesão é o microtrauma repetitivo da flexão, extensão ou rotação, podendo resultar em dano para todos os elementos posteriores da coluna lombar, incluindo os processos articulares, as facetas, os pedículos, a lâmina e os processos espinhais. Contudo, o processo articular é o local mais comum de lesão. Estudos têm sugerido que a hiperextensão, em particular, resulta em estresse de cisalhamento nessa região, com eventual fratura de estresse⁸.

Inicialmente, o atleta é sintomático apenas durante certos movimentos desportivos. A dor freqüentemente se torna progressiva e mais intensa com as atividades da rotina diária, ou mesmo ao repouso. Ela é tipicamente aliviada pela posição supina ou simplesmente reduzindo o programa de exercícios. Ocasionalmente, um evento de macrotrauma único e agudo pode resultar no aparecimento de dor.

A incidência de espondilólise em dançarinas parece ser maior do que na população em geral, talvez equivalente à alta incidência encontrada em ginastas⁹.

Espondilólise ocorre apenas em bípedes, como os humanos. Um estudo desenvolvido num grupo de pacientes de instituições que nunca caminharam mostrou que o risco de espondilólise no processo articular foi quase zero¹⁰. Contudo, parecem mesmo existir fatores de risco genéticos. Associação de espondilólise com espinha bífida oculta em 20% de jovens atletas tem sido encontrada em estudos anteriores¹¹.

Novamente, o exame físico geralmente revela postura hiperlordótica, com limitação de movimento de flexão lombar isenta de dor na coluna lombar, mas com dor ao provocar hiperextensão. Um achado positivo com o teste de hiperextensão é usualmente indicativo de lesão em um elemento posterior. O atleta, ao manter-se em uma perna e, então, na outra, irá manifestar dor enquanto hiperestender a coluna. A dor é geralmente exagerada no lado ipsilateral do defeito patológico durante essa manobra. Encurtamento dos isquiotibiais e perda da flexibilidade podem acompanhar esses achados.

Radiografias oblíquas iniciais, assim como ântero-posteriores e laterais da coluna lombossacra, podem demonstrar fraturas estabelecidas nos processos articulares. Contudo, se esses estão normais, deve-se realizar cintilografia óssea da coluna lombar com tecnécio-99 e câmara SPECT. Temos visto que cintilografias simples isoladas podem dar falso-negativos. Cintilografias com câmara SPECT podem detectar essas fraturas de estresse antes que a integridade do osso tenha sido perdida e fratura completa tenha sido desenvolvida. Desnecessário dizer, a detecção precoce pode resultar em incidência muito maior de cura dessa lesão. Geralmente empregamos imobilização e exercícios antilordóticos para tratar essas lesões iniciais por período de seis meses¹¹.

Ocasionalmente, a dor isquiática pode estar associada à espondilólise. Isso pode ser devido a compressão da raiz do nervo L5 causada por hiperplasia do tecido sinovial e fibroso no local da pseudartrose, ou associada a doença de disco. Nesses casos, a RM pode ser útil para o diagnóstico diferencial. Oitenta e cinco por cento das lesões são na L5 e, quase todas as outras, em L4.

Microfratura do corpo vertebral na margem anterior é a quarta causa de dor lombar no jovem atleta. Essas fraturas parecem ser o resultado de microtrauma repetitivo, geralmente a flexão repetitiva que lesiona as porções anteriores dos corpos vertebrais e pode levar a franco acunhamento e à formação do nódulo de Schmorl. O local mais freqüente do envolvimento em jovens atletas é na junção toracolombar, tipicamente um ou dois níveis vertebrais, mas pode envolver três ou mais. Essas lesões têm sido denominadas "doença de Scheuermann atípica"¹². Geralmente, isso ocorre em ginastas que começam seu treinamento antes dos cinco anos de idade¹³. Sorensen caracterizou "Scheuermann clássica" como o acunhamento de pelo menos três níveis vertebrais da coluna torácica com nódulos de Schmorl e curvatura estrutural posterior¹⁴. Alguns casos que preenchem os critérios de doença torácica de Scheuermann verdadeira podem, na verdade, ser o resultado de contratura de extensão lombar grave com demanda de flexão excessiva transferida para a coluna torácica e resultando em fratura vertebral de placa anterior com deformação óssea secundária da vértebra¹³. Observa-se esse tipo de lesão em esportes como remo, ginástica, dança, tênis e mergulho.

O alinhamento sagital da coluna com hipolordose lombar e hipocifose torácica (coluna com "aplanamento" das curvaturas) parece aumentar a suscetibilidade para Scheuermann atípica na junção toracolombar. A fáscia toracolombar tensionada, causando flexão anterior a ocorrer na coluna dorsal mais do que na coluna lombar baixa, pode também ser um fator. Radiografia simples é geralmente suficiente para o diagnóstico dessa lesão.

Infecção ou neoplasia do sistema músculo-esquelético devem também ser incluídas no diagnóstico diferencial do jovem atleta que reclama de dor lombar baixa. Radiografia simples, cintilografia óssea e exame de sangue podem ajudar no diagnóstico dessas condições.

PREVENÇÃO

Atletas e treinadores esportivos que têm risco aumentado de lesão da coluna lombar devem ser educados com técnicas preventivas. O atleta com dor nas costas deve logo procurar avaliação médica, para prevenir a progressão de uma lesão mais grave.

Lesão por microtrauma repetitivo na coluna lombar tem sido implicada tanto em esportes de contato ou sem contato, incluindo ginástica, balé, patinação artística, hóquei, futebol americano, levantamento de peso, luta greco-romana e remo^{9, 15-23}.

Ferguson et al. descreveram incidência de 48% de dor nas costas em 25 atacantes de futebol americano²⁴, enquanto Jackson revelou em seu levantamento que 30% de 100 mulheres ginastas competitivas tinham problemas relacionados com a coluna lombar⁹. Variáveis independentes que contribuem individualmente ou em combinação para a lesão da coluna lombar incluem a má técnica, mau condicionamento e anormalidades anatômicas.

A má técnica está refletida em aquecimento insuficiente e na supervisão técnica inadequada. Em ginastas, o rápido avanço para as técnicas difíceis sem atenção adequada à força e à flexibilidade pode causar a lesão^18,23. Goldberg relatou baixos níveis de força abdominal em ginastas jovens e recomendou exercícios complementares de reforço abdominal¹⁶.

A hiperlordose da coluna lombar é freqüentemente encontrada no jovem atleta com dor lombar baixa ao exame físico. Isso pode ser devido ao desequilíbrio músculo-esquelético que ocorre entre as articulações, incluindo a coluna, durante o segundo estirão de crescimento da adolescência. Além disso, a suscetibilidade dos tecidos em crescimento (incluindo os corpos vertebrais e processos) à lesão é bem conhecida. Ginastas e levantadores de peso devem ser orientados do perigo da posição hiperlordótica, já que isto pode contribuir para o aumento da incidência de lesões de estresse no elemento posterior da coluna lombar²³.

PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO

Retorno progressivo à atividade é o objetivo geral de qualquer programa de reabilitação. Para o atleta com dor lombar baixa, um programa de exercícios de reforço abdominal e pélvico é de grande importância. Existem dois grupos importantes: os exercícios de flexão de Williams são designados para diminuir a lordose lombar e aumentar a flexibilidade²⁵, enquanto os exercícios de extensão de McKenzie podem ajudar a centralizar e diminuir a dor pelo restabelecimento tanto da amplitude de movimento como fortalecimento da lombar baixa, resultando em estabilização das estruturas de apoio da coluna lombar²⁶. Nervos periféricos não mais serão irritados ou comprimidos, fatores que freqüentemente resultam em estimulação e dor secundária. Medicações como analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares podem ser usados inicialmente, mas eles desempenham um papel secundário nessa faixa etária.

O uso precoce de um programa de natação para a lesão de coluna lombar é geralmente bem tolerado e pode ser realizado de maneira funcional e isenta de dor. Isso é útil na sincronização da musculatura lombar e pélvica. Treinamento de força com equipamentos e pesos livres pode ser incluído em estágios mais avançados.

Na reabilitação de qualquer atleta, o treinamento com atividades de progressão lenta desenvolvidas de modo sem dor é importante se o corpo está para retomar a plena função. No caso de um bailarino, deve-se, em qualquer escola, iniciar com exercícios de barra no chão ou na água, avançando mais tardiamente para o salto.

O colete de Boston desenvolveu-se nos anos 70 como tratamento para as deformidades da coluna em crianças e adolescentes. Uma vez que um componente antilordótico foi adicionado ao colete, ele foi usado para tratar crianças com hiperlordose patológica⁷. Os novos e modificados coletes termoplásticos abrem-se anteriormente e são feitos em vários tamanhos e contornos de 0º, 15º e 30º de lordose lombar. O colete é desenhado para aplanar e apoiar a coluna, diminuindo a tensão na coluna lombossacra e aumentando a pressão abdominal²⁷. Verificou-se que o posicionamento antilordótico da coluna no colete se mantinha após o uso; então, levantou-se a hipótese de que o colete coloca a coluna em posição fisiologicamente melhor para funções subseqüentes.

Estudos clínicos têm confirmado a efetividade do colete de Boston no manejo de várias etiologias de dor lombar baixa. O uso de colete em atletas jovens com espondilólise e graus I a II de espondilolistese tem sido particularmente bem sucedido. Se detectado precocemente, o colete pode promover a cura do defeito do processo articular. Contudo, mulheres parecem ter prognóstico relativamente pior na cura quando comparadas com os homens¹¹. Mesmo que a cura óssea completa não ocorra, o paciente pode ficar assintomático com melhora da amplitude de movimento após a terapia física e imobilização. O colete pode recolocar a coluna, melhorando a pars dolorosa mais vertebral e diminuindo o estresse do elemento posterior.

O colete é inicialmente usado por 23 das 24 horas nos primeiros seis meses em conjunto com um regime fisioterápico de exercícios antilordóticos e de flexibilidade para a extremidade baixa. Gradualmente, o colete é retirado do paciente nos próximos três a seis meses. Atividades esportivas, como futebol, ginástica e hóquei, podem ser reiniciadas depois de três a quatro semanas do uso de colete, uma vez que o paciente esteja assintomático. Em pacientes com doença de disco, pode-se empregar um colete termoplástico a 15º da lordose para ajudar a cura e restauração da função¹³.

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Lyle J. Micheli; Gillian Allison

Division of Sports Medicine, Children's Hospital, Boston, MA

Introdução

Dentre as lesões do ombro que provocam dor e impotência funcional, a síndrome de impacto do manguito rotador se destaca e foi descrita por Charles Neer pela primeira vez em 1972 (1). Caracteriza-se pelo uso repetitivo dos braços acima da linha do ombro, condição patológica em que ocorre a irritação do tendão supraespinhoso secundária a uma abrasão em sua superfície pelo terço anterior do acrômio (2, 3). Neer também relata a importância da superfície interna do tendão e as potenciais mudanças que podem ocorrer pela fricção repetitiva e irritação deste no estágio três na classificação do processo de impacto (4). A altura do espaço subacromial em ombros saudáveis está entre 9 e 10 milímetros, sendo que medidas radiográficas menores que 6 milímetros são consideradas patológicas para compressão do manguito rotador. A espessura normal do tendão do manguito rotador nesta área está entre cinco e seis milímetros (5).

O protocolo de cadeia cinética fechada é um modelo biomecânico utilizado para analisar muitas atividades esportivas e gestos biomecânicos, representando o corpo como um sistema coerente de segmentos interdependentes, muitas vezes trabalhando em uma sequência de proximal para distal, para dar uma ação desejada no segmento distal. Isso reforça os padrões de movimento normal e reduz o desafio de aprender novos movimentos durante a reabilitação, numa sequência coerente com a função biomecânica da extremidade superior (6-9). Giordano et al. compartilham da opinião de Greve (1995 a, b) e de outros autores (Neer II, 1995; Morelli & Vulcano, 1993) de que o tratamento a SIO deve ser inicialmente clínico, independentemente da presença de alterações anatômicas envolvidas na gênese da doença (10). O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade de um protocolo de reabilitação do ombro em cadeia cinética fechada para síndrome de impacto do manguito rotador.

Materiais e métodos

Delineamento

Ensaio clínico randomizado de equivalência realizado com pacientes com diagnóstico de síndrome de impacto de ombro grau I e II, entre os meses de agosto e novembro de 2010.

Ética

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos e Animais da Universidade Luterana do Brasil, sob o registro 2010-213H. Explicou-se a todos os participantes o objetivo da pesquisa, os critérios de inclusão e de exclusão, os procedimentos experimentais e de avaliação. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Critérios de elegibilidade

A população abordada foi composta por pessoas acometidas por síndrome de impacto de manguito rotador em grau I e II inicial na classificação de Neer e com solicitação de tratamento fisioterapêutico. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico clínico de síndrome de impacto concedido por médico traumatologista, com a presença de, pelo menos, três testes clínicos positivos para síndrome de impacto e manguito rotador; presença de ressonância magnética apresentando quadro inflamatório, espessamento de manguito rotador e cabo longo do bíceps; ou ecografia apresentando quadro inflamatório, espessamento de manguito rotador e cabo longo do bíceps; não estar realizando previamente algum outro tipo de modalidade fisioterapêutica; e ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos do estudo sujeitos com presença de cirurgia ou outro tipo de lesão prévia no ombro afetado, diagnóstico de síndrome de impacto grau III de Neer, indicação cirúrgica concedida pelo médico traumatologista e ter três faltas consecutivas não justificadas ao protocolo experimental.

Randomização

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos:

Protocolo de avaliação

Testes clínicos

Os testes clínicos, além de terem sido utilizados como critério diagnóstico, serviram como parâmetro para análise da evolução terapêutica de cada grupo. Foram utilizados os testes de Neer, Jobe, Hawkins-Kennedy e Yocum.

Amplitude de movimento

A avaliação da amplitude de movimento foi realizada com a utilização de um goniômetro como orientações do manual de goniometria (11), no qual tínhamos um braço fixo e o móvel que acompanhava o sentido do arco de movimento até o máximo de amplitude que o paciente conseguia.

Qualidade de vida

A qualidade funcional e o grau de comprometimento foram avaliados por meio dos questionários validados de UCLA, o qual avalia dor, função, mobilidade de flexão ativa, força muscular (teste manual) e satisfação do paciente, e a escala de CONSTANT, que avalia dor, atividades de vida diária (AVDs) (limitações no trabalho, lazer, dormir, função do braço) e média de movimentos (flexão, abdução, rotação externa - RE, rotação interna - RI).

Atividade eletromiográfica dos músculos do manguito rotador

Outro instrumento de avaliação utilizado foi a eletromiografia de superfície (EMG). Ela determina o início de ativação muscular e avalia a coordenação ou o desequilíbrio dos diferentes músculos envolvidos (12, 13). Utilizou-se um eletromiógrafo de dois canais modelo EMG Retrainer, marca Chattanooga Group^® com eletrodos de superfície autoadesivos e descartáveis. A coleta dos sinais foi iniciada com a tricotomia dos pelos quando necessário, limpeza da pele com algodão embebido em álcool 70%, seguida da colocação dos eletrodos, guiado pela disposição das fibras musculares e prova de função dos músculos analisados. O sinal foi captado em contração isotônica isométrica voluntária máxima e expresso em microvolts (µV) (12). Foram avaliadas a atividade elétrica dos músculos supraespinhoso, infraespinhoso, deltoide anterior, deltoide médio, deltoide posterior e bíceps braquial. A coleta dos dados ocorreu simultaneamente à análise da força muscular.

Força muscular

A contração isométrica voluntária máxima (CIVM) foi avaliada simultaneamente à realização da eletromiografia de superfície. Foram observados os movimentos de rotação externa, rotação interna, flexão, abdução e extensão. Foi utilizado um dinamômetro modelo push-pull, marca Chattanooga Group^®. O aparelho foi estabilizado pelo avaliador, não permitindo que o paciente executasse o movimento durante o teste de contração.

Protocolo de intervenção

Os pacientes receberam o protocolo de exercícios três vezes por semana, divididos em subgrupos de quatro pacientes para dinamizar o atendimento. O protocolo teve duração média de 50 minutos para cada subgrupo e contou com mais 12 minutos de crioterapia ao final do protocolo.

Intervenção CCA

Intervenção CCF

Análise estatística

Para a análise estatística, utilizou-se o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0. Os dados foram expressos em frequência, média e desvio padrão. Para avaliar a homogeneidade dos grupos, foi utilizado o teste de qui quadrado. Já para a análise dos resultados de intervenção foi utilizado o teste t-Student para as medidas paramétricas entre os grupos de intervenção e a análise de variância (ANOVA) one-way para medidas repetidas, seguido pelo teste post hoc de Bonferroni para comparação das médias pré, parcial e pós-intervenção dentro de cada grupo. Para as medidas não paramétricas, foram utilizados os testes de Kruskal Wallis e Friedman. O nível de significância estabelecido para o teste estatístico é de p < 0,05.

Resultados

Entre agosto e novembro de 2010, 14 pacientes foram incluídos no estudo. A média de idade total foi de 55,57 ± 11,85 anos, sendo que no grupo CCF a média de idade foi de 54,71 ± 12,84 anos, e de 56,43 ± 11,74 anos para o grupo CCA. No grupo CCF havia sete mulheres e, no grupo CCA, seis eram do sexo feminino e um do masculino. Não se observou diferenças significativas entre ambos os grupos nas suas características (p > 0,05).

Para avaliar a função foram utilizadas duas escalas funcionais validadas: escala de UCLA (Universidade da Califórnia, Los Angeles) e Constant. Houve melhora no escore total da escala UCLA em ambos os grupos após a intervenção. No grupo CCF, o escore inicial era 12,42 ± 1,49 e, ao fim do protocolo, foi de 27 ± 2,3 (p = 0,003). Já no grupo CCA, o escore inicial foi de 18 ± 3,4 e, ao fim da intervenção, foi de 32,66 ± 0,42 (p = 0,02) (Figura 1). Na escala de Constant também se verificou melhora dos escores de ambos os grupos, porém no grupo CCF esta melhora já ocorreu a partir da décima sessão. Os sujeitos do grupo CCF apresentaram, inicialmente, um escore 31,71± 3,68 e, ao final da intervenção, 62,42 ± 4,49 (p = 0,002). Já no grupo CCA, o escore inicialmente foi de 36,83 ± 20,91 e, ao final da intervenção, foi de 74,67 ± 2,65 (p = 0,017) (Figura 2).

A amplitude de movimento (ADM) ativa do ombro lesado, realizada com um goniômetro universal, mostrou um aumento significativo no grupo CCF para os movimentos de flexão (p = 0,011), abdução (p = 0,021), rotação externa (p = 0,000) e rotação interna (p = 0,000). Já no grupo CCA, apenas a abdução apresentou melhora (p = 0,04). Todos os planos de movimentos, no grupo CCF, obtiveram melhora significativa já nas 10 primeiras sessões. A avaliação da ADM passiva mostrou resultados semelhantes à ADM ativa. Apenas o grupo CCF obteve resultados expressivos de melhora na abdução (p = 0,025), rotação externa (p = 0,013) e interna (p = 0,043). Na flexão, não se obteve significância, pois os pacientes já apresentavam na avaliação inicial uma ADM de 127,85º, não gerando significância no aumento da amplitude.

A força muscular, avaliada por meio da dinamometria, melhorou em todos os planos de movimento no grupo CCF. A força muscular inicial para flexão foi de 2,91 kg e aumentou para 7,75 kg ao fim do protocolo (p = 0,024). A força muscular de abdução aumentou de 3,16 kg para 7,41 kg (p = 0,05) (Figura 3). Na rotação externa, a força muscular passou de 2,25 kg para 8,08 kg ao final do protocolo (p = 0,001) (Figura 4).

Por fim, a força de rotação interna passou de 2,83 kg para 8,33 kg (p = 0.001) (Figura 5). No grupo CCA, apenas a força dos movimentos rotacionais apresentou melhora ao final do protocolo. A rotação externa inicial era de 3,80 kg e progrediu para 7,9 kg ao final do protocolo (p = 0.028) (Figura 4). Já a rotação interna apresentava 5,2 kg e melhorou para 8,7 kg (p = 0.009) (Figura 5).

A ativação de unidades motoras, avaliada por meio da eletromiografia de superfície, não mostrou resultados estatísticos significativos. Observou-se, porém, médias de sinais elétricos que acompanharam fidedignamente o ganho de força muscular de ambos os grupos.

Por meio dos testes clínicos específicos, conseguimos analisar o grau de acometimento e, com uma medida qualitativa, observar a evolução final dos pacientes em relação à primeira avaliação.

O teste Neer era inicialmente positivo em 11 sujeitos do estudo (todos os sete no grupo CCF e quatro no grupo CCA). Ao final do tratamento, quatro ainda eram positivos no CCF e apenas um no CCA.

No teste de Hawkins, todos os sete sujeitos do grupo CCF eram positivos, sendo que, ao final da intervenção, todos os casos se tornaram negativos. Já no grupo CCA, três eram positivos e, após a intervenção, um caso ainda era positivo.

O teste de Yocum mostrava positividade em seis casos positivos no grupo CCA e todos os sete no CCF. Ao final da intervenção, apenas um positivo no CCA e quatro ainda eram positivos no CCF.

Finalmente, no teste de Jobe, todos os 14 sujeitos do estudo apresentavam teste positivo no início do estudo. Na reavaliação final, cinco em cada grupo tornaram-se negativos.

Discussão

Vários autores têm pesquisado a reabilitação de pacientes com SIO através de programa de reabilitação através de exercícios em CCF. Os protocolos conservadores deste tipo de pacientes normalmente abordam protocolos que utilizam exercícios em CCA.

Neste estudo, avaliamos a recuperação funcional através das escala UCLA e Constant. Çitaker et al. (14) avaliaram a funcionalidade de indivíduos com síndrome do impacto, utilizando a UCLA, e encontraram melhoras significantes após 20 sessões de intervenção. Ambos os grupos do estudo apresentaram melhora significativa dos escores funcionais em ambas as escalas. Vários estudos corroboram com os nossos achados. Glasoe et al. (15) investigaram a eficácia de um protocolo de tratamento pra SIO com CCA, por meio da escala UCLA, e constataram melhora siginificativa após a intervenção. Lech et al. (16) analisaram o sucesso de uma abordagem fisioterapêutica conservadora para pacientes com SIO e obtiveram 69,2% de bons e excelentes resultados na escala UCLA. Barbosa, Goes e Fonseca (17) abordaram pacientes com SIO por meio de exercícios em CCA, verificando uma melhora do escore UCLA: de 14,57 na avaliação inicial para 28,0 na avaliação final. Em nosso estudo, os escores iniciais foram de 12,42 (CCF) e 18,00 (CCA), progredindo para 27,00 (CCF) (p = 0,003) e 32,67 (p = 0,022).

Levando em consideração a escala de Constant, outro estudo avaliou a influência da mobilização articular em pacientes com tendinopatia de bíceps e supraespinhoso e encontrou escores significativos na escala de Constant (17). San Segundo et al. (18) utilizaram a escala de Constant para avaliar a melhora de pacientes com SIO submetidos a um protocolo utilizando a terapêutica do ultrassom e verificaram que o escore inicial era de 49,4 e evoluiu para 61,3 (p = 0,001). Em nosso estudo, os escores iniciais foram de 31,71 (CCF) e 36,83 (CCA), progredindo para 62,43 (CCF) (p = 0,002) e 74,66 (CCA) (p = 0,017).

Tanto a ADM ativa quanto a passiva obtiveram ganho expressivo no grupo tratado com exercícios em CCF, enquanto que no grupo CCA apenas a abdução melhorou. Uma revisão Cochrane concluiu que a terapia por exercícios por meio de CCA para o manguito rotador é benéfica, tanto a curto como a longo prazo, no que diz respeito a uma maior valorização da função e à progressão de abdução (19). Outro estudo refere que o efeito tem sido visto até 2,5 anos após a conclusão do tratamento. No entanto, há evidências limitadas para sugerir qual é o regime de exercício ótimo, ou a frequência ou a intensidade do programa para aprimorar a terapêutica (20).

Neste estudo, verificamos uma melhora expressiva da força muscular em todos os planos de movimento para o grupo CCF, enquanto o grupo CCA apresentou apenas melhora da força nos movimentos de rotação externa e interna. Glasoe et al. (15) avaliaram o ganho de força por meio de dinamometria isocinética pré e pós-intervenção, e constataram um ganho de 93% na força do membro contralateral ao final do estudo. Araújo et al. (21) avaliaram a atividade eletromiográfica dos músculos do ombro e cintura escapular durante um programa de exercícios em CCF em 20 sujeitos, detectando um excelente índice de confiabilidade intragrupo com essa técnica de exame. Em nosso estudo, apesar de não termos observado um resultado significativo nas médias da atividade eletromiográfica, notamos que o comportamento da atividade elétrica de cada grupo muscular avaliado acompanhou os resultados apresentados na avaliação da contração isométrica voluntária máxima (CIVM).

Conclusão

Ambos os protocolos de intervenção apresentaram resultados satisfatórios na reabilitação da SIO. Verificou-se que o grupo de intevenção tratado com um programa de exercícios em CCF apresentou resultados mais expressivos quanto ao ganho de mobilidade articular, funcionalidade, força e ativação muscular do manguito rotador, em comparação ao programa de exercícios em CCA. Acreditamos que o tamanho pequeno da amostra e a falta de um acompanhamento destes pacientes por um período maior tenha sido um fator limitante do estudo. Sugerimos a realização de novos estudos com amostragens maiores para a confirmação de tais resultados.

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Recebido: 03/04/2011
Received: 04/03/2011
Aprovado: 02/08/2011
Approved: 08/02/2011
Conflitos de interesse: Os autores declaram não haver conflitos de interesse entre as partes.

Lista de abreviações

SIO: síndrome de impacto do ombro;

CCA: cadeia cinética aberta;

CCF: cadeia cinética fechada;

ADM: amplitude de movimento;

UCLA: Universidade da Califórnia, Los Angeles;

µV: microvolts;

RE: rotação externa;

RI: rotação interna;

AVDs: atividades de vida diária;

CIVM: contração isométrica voluntária máxima.

Autores:

As respostas aos exercícios físicos entre homens e mulheres são diferentes, principalmente por questões hormonais. Enquanto a testosterona permite aos homens uma formação muscular mais acentuada, o estrógeno dá ao corpo das mulheres um arredondamento da camada de gordura.

Apesar disto, muitas mulheres vêm se dedicando à prática da musculação, com o objetivo de esculpir o corpo, conseguindo uma maior definição muscular. Na verdade, o conceito de beleza mudou muito e ter um corpo definido é um indicativo de saúde e vitalidade.

Homens e mulheres (normalmente) têm objetivos distintos quando começam a fazer musculação. A maioria dos homens quer aumentar a massa muscular e definir abdômen, braços, costas e conseguir pernas com maior volume. Já a maior parte das mulheres se assusta com a idéia de aumentar os músculos, procurando apenas consertar o que está flácido ou manter o que está bom.

Veja abaixo alguns benefícios:

• Melhora a postura.
• Previne as dores na coluna.
• Melhora a autoconfiança.
• Aumenta a força para as atividades cotidianas.
• Aumenta a proteção das articulações e dos ossos.
• Ajuda no processo de queima de gordura, modificando o metabolismo basal (reserva de energia), acelerando-o.
• Evita várias doenças, entre elas a Osteoporose, a Artrose e a Diabetes.
• Torna o coração mais saudável, principalmente para esforços intensos.
• A musculação rejuvenesce e mantém você jovem, diminuindo a perda de massa muscular, além do ganho de força.
• Melhora o desempenho esportivo.

Embora muitas atividades físicas colaborem para o aumento da massa muscular, o treinamento resistido (exercícios com peso, onde há uma resistência, como na musculação) é o estímulo mais eficiente para essa finalidade.

Tanto o aumento de massa muscular, quanto à diminuição da gordura corporal, varia de pessoa para pessoa, pois cada organismo responde de uma forma à atividade física e a dietas alimentares. Uns conseguem resultados mais rápidos. Outros demoram mais tempo, levando em conta a atividade, freqüência e intensidade da atividade física, dieta, genética, problemas hormonais etc. Insista e tenha muita disciplina que os resultados aparecerão.

Para que haja um aumento da massa muscular, o processo mais significativo é a hipertrofia (crescimento de uma célula ou órgão devido ao aumento do tamanho dos componentes da célula). Após o treino de musculação, há uma sobrecarga tensional nos músculos, o faz com que ele se contraia contra a resistência oferecida, alterando a permeabilidade da membrana celular aos íons de cálcio que migram para dentro da fibra muscular.

Quando fazemos exercícios, ocorre a destruição das miofibrilas causada pelo aumento da concentração de cálcio ativa proteases miofibrilares, filamentos protéicos que compõem a maior parte da estrutura muscular. Mas, durante o descanso (muito importante para o aumento da massa muscular e para evitar a fadiga muscular) as miofibrilas são refeitas por síntese protéica, numa proporção maior do que a destruição das mesmas, ocorrendo o aumento do volume muscular.

A síntese de proteínas após o exercício é estimulada pelos hormônios anabólicos do nosso organismo, que são:

A fibromialgia, síndrome de origem desconhecida, se caracteriza por quadro de dor muscular difusa, constante, agravada pelo repouso e pelo início do movimento, rigidez e fadiga, à qual se associam pontos localizados de dor e alterações funcionais, como síndrome do colo irritável, cefaléia tensional, dor torácica atípica e outras¹.

Não existe correlação com substrato anatômico ou alteração bioquímica característicos, porém é demonstrada alteração eletroencefalográfica com intrusão de ondas a durante as fases 3 e 4 do sono não REM². Alteração na secreção de serotonina e de substância P³ também parece estar envolvida na patogênese, embora estes achados ainda não sejam conclusivos. Distúrbio psicológico subjacente é achado freqüentemente observado na prática clínica, existindo vários trabalhos na literatura que sugerem esta associação^4,5. Mais especificamente ansiedade e depressão⁶, são referidas como importantes fatores causais em fibromialgia, dando suporte à observação clínica de que o estado emocional é importante no desenvolvimento da síndrome.

É estimado que nos Estados Unidos cerca de seis milhões de pessoas sejam portadoras de fibromialgia e que em torno de 20% dos pacientes vistos em avaliações reumatológicas de rotina tenham fibromialgia⁷.

Anteriormente conhecida como reumatismo não articular ou reumatismo psicogênico⁸, somente a partir de 1975, com base nos estudos de Moldofsky^9,10, onde se demonstrou o aparecimento em grande número de ondas alfa (que normalmente aparecem nos períodos de vigília) nas fases 3 e 4 do sono não REM, é que foi possível definir uma anormalidade característica dos pacientes portadores de fibromialgia, sendo que em 1990 o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) definiu critérios para seu diagnóstico¹¹ e em 1992 a Organização Mundial de Saúde reconheceu oficialmente como entidade nosológica distinta¹². Pacientes portadores de fibromialgia que apresentam estas alterações eletroencefalográficas caracteristicamente relatam alterações do sono, com interrupções freqüentes e acordam cansados ou com dor, referindo sono não restaurador.

Os critérios propostos pela ACR, dor difusa durando cerca de três meses e dor à palpação de 11 em 18 pontos-gatilho, mostraram uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 81% para o diagnóstico de fibromialgia¹¹.

Na prática clínica é comum observarmos o estabelecimento de diagnósticos errôneos em que se confunde fibromialgia com diversas condições inflamatórias ou não e articulares ou extra-articulares, tais como artrose, artrite reumatóide, polimialgia reumática e outros⁸, sendo freqüente que o paciente faça uma longa peregrinação por consultórios médicos antes que se estabeleça o diagnóstico correto.

O tratamento da fibromialgia ainda é fundamentalmente medicamentoso com o uso de antidepressivos, antiinflamatórios não hormonais e miorrelaxantes^1,8. No entanto, médicos e pacientes, em grande número de casos, se frustram com a recorrência dos sintomas pouco tempo após a suspensão da terapia medicamentosa. Desde meados da década de 80, medidas de terapia física, tais como exercícios físicos, alongamento e relaxamento, vêm sendo propostas como métodos auxiliares no tratamento. Em nossa experiência, estes métodos, mesmo quando usados isoladamente sem o emprego concomitante de medicação, apresentam resultados excelentes.

Na assistência que prestamos a atletas no departamento médico do COTP (Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa da Prefeitura do Município de São Paulo), é comum a queixa de lesões musculotendíneas de repetição. Normalmente tais lesões são creditadas a erros de postura ou de movimento do atleta, gerando sobrecargas que acarretam lesões. No entanto, o exame destes atletas, em muitas ocasiões, além do ponto de lesão localizado, apresentava quadro de contratura generalizado ao qual se associavam pontos localizados de dor correspondendo aos pontos-gatilho descritos em fibromialgia.

Tal achado nos surpreendeu, na medida em que é inerente à atividade destes indivíduos a prática de exercícios e de alongamento. Desta maneira procedemos a um estudo prospectivo para a pesquisa de fibromialgia em um grupo em treinamento nas modalidades atletismo e ginástica olímpica, visto que na literatura não há descrição específica da síndrome em atletas.

SUJEITOS E MÉTODOS

Foram estudadas 20 atletas do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa da Prefeitura do Município de São Paulo, das modalidades ginástica olímpica (nove indivíduos) e atletismo (11 indivíduos), com idades variando entre nove e 22 anos. Estes atletas foram escolhidos de maneira aleatória, não existindo queixa específica de dor. Através do exame físico foi avaliada a ocorrência dos pontos dolorosos que sugerem a presença de fibromialgia, feita segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR)¹¹ e baseada na positividade de 11 entre 18 pontos-gatilho estudados. Estes pontos-gatilho são pontos predeterminados, cuja pressão com uma força aproximada de 4kg/cm² provoca dor. Outros aspectos foram abordados por questionário sobre a presença de dor muscular e aspectos do sono e do despertar.

A avaliação psicológica do controle da ansiedade foi realizada através da conjunção de diversos procedimentos amplamente utilizados na pesquisa psicológica, que passamos a descrever. A ficha de entrevista inicial tinha por objetivo colher informações sobre a história esportiva e pessoal do atleta. Posteriormente os atletas eram submetidos a vários procedimentos de análise psicológica. O teste HTP é uma técnica projetiva que busca adquirir dados significativos a respeito da personalidade do indivíduo e sua interação com o ambiente. O questionário IDATE partes I e II é um método de auto-avaliação que tem por objetivo avaliar as variáveis "ansiedade" e "pressão" no cotidiano esportivo e pessoal do atleta. As provas de particularidades tônicas, incluindo as de extensibilidade (membros superiores e inferiores), relaxamento, sincinesia e paratonia do Manual de Exame Psicomotor Germaine Rossel e Manual de Revisão Psicomotora Guilmain, foram usadas com o intuito de avaliar o tônus muscular do atleta e perceber sua relação com os dados obtidos (personalidade e em especial grau de ansiedade). Finalmente os atletas foram submetidos ao Questionário de Desempenho Competitivo, elaborado pelo setor de Psicologia do COTP, com a finalidade de colher informações acerca do desempenho esportivo, dificuldades e expectativas pessoais, assim como do relacionamento grupal. Através destes vários testes, visamos levantar dados sobre a personalidade do atleta, grau de ansiedade, tônus muscular, capacidade de lidar com situações de pressão, desempenho esportivo e expectativas, procurando correlacionar com os achados do exame clínico.

RESULTADOS

Dos 20 atletas estudados, sete apresentavam, em resposta à pesquisa dos pontos-gatilho, dor em número de pontos acima de 11 em 18, caracterizando quadro de fibromialgia. Destes, seis relatavam alteração do sono, interrupções de magnitude que pudessem ser lembradas ao despertar, e todos apresentavam ao despertar alterações tais como dor ou cansaço.

Dois atletas tinham um número limítrofe de pontos-gatilho, nove, não sendo considerados como portadores de fibromialgia, pois não preenchiam o critério dos 11 pontos. Embora relatassem sono normal, acordavam doloridos.

Finalmente, entre os 11 que não apresentavam fibromialgia, quatro tinham entre quatro e oito pontos dolorosos e sete, um número de pontos dolorosos bastante baixo, de zero a dois. Todos apresentavam sono normal e despertar sem dor ou cansaço.

A avaliação psicológica mostrava claramente uma distinção entre os dois grupos. O grupo portador de fibromialgia apresentou dificuldades no manejo e domínio da ansiedade, o que se associou a problema de concentração. Este quadro também foi observado em atletas que apresentavam quadro limítrofe. Por outro lado, os atletas que não apresentavam a síndrome comportavam-se de modo que evidenciavam adequado controle da ansiedade.

DISCUSSÃO

Em um grupo de 20 atletas estudados, constatamos a presença de fibromialgia em sete indivíduos, uma incidência de 35%, portanto acima do descrito para a população geral.

Em trabalhos anteriores já havíamos descrito alterações clínicas e psicológicas em grupos similares de atletas^13,14.

Revendo a literatura, encontramos vários artigos em que o exercício físico e o alongamento são propostos como terapias da fibromialgia^15-17; no entanto, não encontramos qualquer artigo que discuta a presença de fibromialgia em atletas.

Nosso achado deve ser considerado e discutido, não só do ponto de vista acadêmico da descrição de uma síndrome em uma população que se julgava protegida desta, mas principalmente do ponto de vista prático, tendo em vista suas possíveis repercussões, em especial a rigidez muscular, que pode funcionar como fator desencadeante para o aparecimento de lesões musculares de repetição mesmo sem trauma aparente. Portanto, a pesquisa desta patologia em atletas em exames de rotina pode auxiliar na prevenção das lesões. Outro ponto importante ainda relacionado à rigidez diz respeito a uma possível ação como fator limitante no desempenho dos atletas. Pudemos observar tal evento, de maneira não controlada, em alguns atletas nos quais o tratamento do quadro de fibromialgia resultou em melhora do rendimento físico.

Deste modo, atletas que apresentam lesões musculotendíneas de repetição podem desenvolvê-las em função de um quadro de fibromialgia, subestimado em seu diagnóstico em exames de pré-participação¹⁸ e que pode ser encontrado nas diversas modalidades esportivas. Dado que o exercício e o alongamento são inerentes à prática esportiva, não esperávamos encontrar fibromialgia nesta população; no entanto, estudo prospectivo para avaliar a ocorrência da síndrome em atletas mostrou alta incidência neste grupo, confirmando nossa observação clínica.

Entre as várias teorias propostas para explicar a patogênese da fibromialgia, a única comprovada e aceita se refere à alteração de sono descrita por Moldofski. Outras alterações como diminuições da secreção de serotonina e aumento de secreção de substância P foram propostas, sendo atualmente objeto de estudo por vários grupos de pesquisa. Dos outros mecanismos patogenéticos propostos, alterações neuro-hormonais, disfunções autonômicas e alterações de fluxo sanguíneo no sistema nervoso central provavelmente têm lugar no desencadeamento da síndrome, mesmo porque todas estas teorias não são mutuamente exclusivas. Um fator fundamental em nossa experiência clínica é o fator emocional, sendo a depressão e outras desordens afetivas citadas por vários autores como importante fator causal ou desencadeante^4-6.

Nosso estudo revelou achado bastante interessante, pois o grupo portador de fibromialgia apresentava quadro de ansiedade de maneira uniforme, sendo fator comum a estes atletas e aos atletas que apresentavam quadro limítrofe a dificuldade em lidar com a ansiedade, enquanto os não portadores de fibromialgia mostravam tanto um grau menor de ansiedade, como uma melhor capacidade de lidar com esta alteração.

Desta maneira, nossa observação de que o grupo fibromialgia apresenta distúrbio emocional específico, marcadamente ansiedade e depressão, está de acordo com os relatos da literatura.

Um último ponto de interesse a abordar é a possível relação do achado de fibromialgia em atletas com outras alterações descritas na prática do exercício. Conforme citamos anteriormente, não existe relação entre fibromialgia e alteração anatomopatológica característica em músculo ou tecido nervoso, caracterizando desta maneira uma síndrome somática funcional.

Entre as síndromes funcionais, além de fibromialgia podemos citar colo irritável, dispepsia, cefaléia tensional, síndrome pré-menstrual, disfunção temporomandibular, sensibilidade química múltipla e a síndrome da fadiga crônica. Muitas destas têm manifestações que se superpõem, sendo freqüente que o portador de uma destas síndromes tenha um ou vários sintomas de outras. Wessely et al.¹⁹ discutem estas síndromes, sugerindo que na verdade estamos frente a um quadro único, cujas múltiplas manifestações são vistas e rotuladas por diferentes especialistas, de acordo com o órgão ou sistema afetado, desta maneira "criando" doenças distintas.

Dentro deste espírito crítico, Lehman²⁰ observa em relação à síndrome do overtraining: "a questão do paralelismo à síndrome da fadiga crônica, na qual infecção pelo vírus de Epstein-Barr é sugerida, é uma especulação interessante, desde que infecções banais possam provocar síndrome do overtraining e treinamento extenuante possa resultar em tendência à infecção". Este comentário fica bastante claro quando examinamos os critérios usados para o diagnóstico da síndrome da fadiga crônica, que enumeramos a seguir, e os comparamos aos achados da síndrome do overtraining. São critérios diagnósticos da fadiga crônica: concentração prejudicada, dor de garganta, gânglios cervicais dolorosos, dor muscular, cefaléia, sono não restaurador, e mal-estar pós-exercício²¹. Um profissional ligado à área do exercício reconhece com facilidade que estes são praticamente os mesmos sintomas observados na síndrome do supertreinamento²².

Da mesma maneira, sono não restaurador, dor muscular difusa, dificuldade de concentração, dor após o exercício, cefaléia, são sintomas freqüentemente encontrados na fibromialgia. Tais alterações comprometem significativamente a performance, podendo mesmo em alguns casos levar alguns atletas a utilizar drogas ilícitas, na tentativa de se sobrepor a tais sintomas, o que em algum momento causa comprometimento de sua saúde²³.

Estas semelhanças entre diferentes síndromes estudadas no âmbito de especialidades distintas, e atendidas pelo infectologista, reumatologista e médico do exercício, nos levam, na medida em que transitamos clinicamente pela reumatologia, imunologia e medicina do exercício, associado à discussão com colegas de maior vivência no âmbito da medicina do esporte, à suposição de que podemos estar frente à mesma síndrome, vista por diferentes especialistas, em diferentes populações, de modo que a detecção de um quadro de fibromialgia poderia ser um marcador importante para o médico alertar o atleta para a possibilidade de entrar em overtraining.

Frente a todas estas possibilidades, nos parece de suma importância o reconhecimento de quadros de fibromialgia em atletas, principalmente quando nos deparamos com lesões musculotendíneas de repetição ou frente a um baixo rendimento de um atleta.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos pelas facilidades que nos foram oferecidas para a realização deste trabalho à Prof. Valéria Sato, técnica da GO, à Profa. Rosa Maria Aparecida de Souza, técnica do Atletismo, ao Eng. Ronald Diegues Fonseca, administrador do COTP, e ao Sr. Gilmar dos Santos Neves, diretor do COTP.

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Mauro W. Vaisberg^I; Cláudio A. Baptista^II; Cibel O. Gatti^III; Ivan da Cruz Piçarro^IV; Luiz Fernando P.B. Costa Rosa^V

^IMédico da Disciplina de Imunologia, Unifesp-EPM, São Paulo
^IIMédico, COTP/PMSP, São Paulo
^IIIPsicóloga, COTP/PMSP, São Paulo
^IVProfessor Adjunto do Departamento de Fisiologia, Unifesp-EPM, São Paulo
^VProfessor Assistente do Departamento de Histologia, USP, São Paulo

Introdução

A prática esportiva incita diversos tipos de lesões do sistema musculo-esquelético^1-6. A formação dos profissionais envolvidos na abordagem dessas lesões bem como as competências e atribuições de cada profissional na área esportiva são extremamente variáveis de país para país^7,8. Em pesquisa realizada em quatro divisões do futebol inglês, constatou-se que metade dos clubes tinha fisioterapeutas sem qualificação específica na área esportiva⁹. A maioria dos que não tinham qualificação específica era representada por técnicos em fisioterapia, dos quais grande parte eram ex-atletas. Segundo os autores, esses fisioterapeutas estavam em posição desfavorável para resistir às ameaças à sua autonomia profissional, particularmente aquelas que surgem da tentativa dos gerentes e dos médicos de influenciar na sua decisão clínica⁹.

Apesar de o fisioterapeuta esportivo ter formação e autonomia limitadas, Waddington, Roderick e Naik⁹ relataram que, no futebol inglês, o médico somente comparecia ao clube uma vez por semana, cabendo ao fisioterapeuta o atendimento primário de lesões esportivas, assim como de outras doenças⁹. Nesses casos, o fisioterapeuta prescrevia medicamentos, tratava os atletas baseado na cultura do futebol e aplicava injeções, quando necessário. Em sua maior parte, os tratamentos eram realizados sem nenhuma base clínica/científica e, muitas vezes, com pouca autonomia nas decisões. Esse comportamento contraditório da atuação do fisioterapeuta no futebol inglês reforça a necessidade de um melhor entendimento sobre as ações e responsabilidades de cada membro da equipe de saúde dentro do esporte.

Atualmente, ainda existem controvérsias quanto ao papel e à formação necessária de cada profissional de saúde na área esportiva. Entretanto, a equipe de saúde, incluindo o fisioterapeuta esportivo, parece atuar em pelo menos quatro grandes domínios: prevenção, atendimento emergencial, reabilitação funcional e retorno à atividade^2,4,5,10-14. Em que pese essa definição internacional sobre as áreas de atuação do fisioterapeuta esportivo, a atuação desse profissional, no Brasil, parece ser heterogênea, sem uma definição clara do seu papel dentro da equipe que atende ao atleta^15,16.

A ausência de estudos brasileiros, aliada à indefinição do papel do fisioterapeuta na equipe, pode contribuir para que haja diferenças entre as funções dos fisioterapeutas esportivos em seus diversos locais de atuação. Diferenças nos métodos de atuação e formação profissional dos fisioterapeutas esportivos podem ameaçar a identidade desse profissional e atrasar o desenvolvimento dessa área¹⁷. Nesse sentido, o entendimento sobre a inserção e atuação do fisioterapeuta esportivo brasileiro na equipe interdisciplinar pode contribuir para uma melhor organização de serviços e, consequentemente, melhor atendimento ao atleta. Portanto, o objetivo deste trabalho foi investigar o perfil do fisioterapeuta esportivo brasileiro no que tange à sua formação, grau de especialização, atuação e autonomia dentro da equipe interdisciplinar.

Materiais e métodos

Esta pesquisa possui um delineamento transversal e foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil, com o parecer de nº. ETIC 294/07.

Seleção dos participantes do estudo

Os potenciais voluntários deste estudo foram inicialmente contatados pessoalmente durante o I Congresso Internacional e III Congresso Brasileiro de Fisioterapia Esportiva (Ouro Preto, MG, Brasil, novembro de 2007) ou posteriormente por meio de e-mails direcionados aos clubes e aos membros da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva. Os critérios de inclusão foram: a) ser fisioterapeuta esportivo de clube/seleção brasileira, de ambos os sexos, com qualquer tipo de vínculo com o clube/seleção; b) ter nacionalidade e formação brasileira; c) atuar ou ter atuado, nos dois últimos anos, no futebol profissional masculino (1ª e 2ª divisões do Campeonato Brasileiro) e no voleibol masculino e feminino (Liga Nacional de Voleibol), bem como em seleções estaduais e nacionais de ambos os esportes.

Os participantes que cumpriam os critérios de inclusão e que aceitaram participar da pesquisa preencheram o questionário de maneira presencial (durante o Congresso) ou, no segundo caso, receberam outro e-mail, contendo um questionário sobre as habilidades e funções que exerciam no seu clube. A pesquisa utilizou um questionário estruturado para levantamento de: a) dados sociodemográficos, b) dados relativos ao ambiente de trabalho, c) dados sobre a prática clínica e os seus domínios. Na sequência, os voluntários receberam uma carta contendo outra selada em seu interior, para retorno do termo de consentimento livre e esclarecido, devidamente assinado, para aqueles que não o fizeram durante o congresso. Após responderem ao questionário, os participantes devolveram-no, também por e-mail.

Caracterização da amostra

Foram selecionados e analisados questionários referentes a 27 fisioterapeutas de clubes de futebol e a 22 fisioterapeutas que atuavam em clubes e seleções de voleibol, perfazendo um total de 49 fisioterapeutas. Cinco voluntários indicaram atuar tanto em clubes quanto em seleções de voleibol. Dessa forma, a dinâmica de trabalho relatada por esses voluntários, incluindo a relação com outros profissionais, foi considerada separadamente no sentido de caracterizar mais fidedignamente a atuação desses profissionais em seu local de trabalho. A maioria (44) era do sexo masculino e apenas cinco eram do sexo feminino, estando elas alocadas em seleções e/ou clubes de voleibol. Considerando todos os questionários analisados, dez respondentes foram de seleção de voleibol; 18, de clubes de voleibol e 27, de clubes de futebol, representando 91%, 50% e 68% da população de fisioterapeutas brasileiros distribuídos nas respectivas categorias. As margens de erro corrigidas para populações finitas foram de 9,8%, 16,8% e 10,9%, respectivamente, para as proporções em estudo. Considerando a amostra total, a margem de erro foi de 8,1% (considerando o nível de 95% de confiança). Os dados relativos à entrevista foram agrupados e analisados por meio do pacote estatístico SPSS 15.0. Neste estudo, foram realizadas análises descritivas da distribuição das respostas em cada dimensão avaliada pelo questionário. O teste de McNemar foi aplicado para comparar as proporções em variáveis medidas em toda a amostra, e o teste Z foi empregado para comparar diferenças nas proporções dos grupos de futebol e voleibol.

Resultados

Características do profissional e da profissão

A maioria dos entrevistados (89,1%) era do sexo masculino e 10,9% do sexo feminino, sendo que a idade variou entre 24 e 46 anos, com média de 32,2 anos. Os que trabalhavam em times de futebol corresponderam a 49,1% e, no voleibol, a 50,1% dos entrevistados. Em times de futebol, não houve profissionais do sexo feminino, uma vez que as poucas fisioterapeutas da amostra trabalhavam em times de voleibol (21,4%). As áreas de especialização mais citadas nas entrevistas estão descritas na Tabela 1.

A contratação do fisioterapeuta no clube/seleção, em sua grande maioria (78,2%), deu-se por meio de indicação, sendo que apenas um entrevistado ingressou por processo seletivo. Dados referentes a qual profissional indicava o fisioterapeuta, ao vínculo empregatício com o clube, à carga horária de trabalho, remuneração e aos rendimentos extras estão descritos na Tabela 1. A frequência das funções exercidas pelo fisioterapeuta no clube, como "presença em treinamentos e jogos", "viajar com a equipe" e "aplicação e/ou distribuição dos medicamentos prescritos" está descrita na Figura 1.

Atuação do profissional

A Tabela 1 indica a distribuição da participação dos fisioterapeutas nos domínios de atuação da fisioterapia esportiva citados na literatura. Pode-se verificar que todos os entrevistados atuavam no "retorno ao esporte após a lesão". Já o registro de lesões nos clubes era realizado por 89,1% dos fisioterapeutas entrevistados. Os 10,9% restantes afirmaram que o registro era feito por outro profissional, sendo que o fisioterapeuta sempre tinha acesso a ele. A Tabela 2 indica a frequência de aplicação de programas de prevenção de lesão, de avaliações para verificar a efetividade desses programas implantados, os profissionais que mais atuam com o fisioterapeuta na aplicação do programa preventivo e o uso de recursos na conduta preventiva. Destaca-se que 44% não responderam ao item tipo de avaliação para a efetividade do programa de prevenção, e 5% não souberam definir o tipo de avaliação.

A Figura 2 demonstra o(s) profissional(is) responsável(is) pelo atendimento emergencial em treinos e jogos. Na comparação entre as situações "treinos" e "jogos", a única diferença significativa foi para a diminuição de "fisioterapeuta" e crescimento de "médico e massagista" (p=0,063).

A técnica e/ou procedimento mais citado como utilizado no atendimento emergencial foi, em primeiro lugar, a "bandagem", com 70,9%, seguida de "cuidados com feridas, calos e bolhas", com 63,6% e de "enfaixamentos" com 60%. A aquisição do conhecimento em "bandagem" foi aprendida principalmente em cursos extracurriculares e práticas clínicas (34,5% e 36,4%); os "enfaixamentos", na graduação e em cursos (27,3% e 32,7%); as "terapias manuais", em cursos (38,2%); o "ABC do trauma", na graduação e em cursos (34,5% e 25,5%); a "ressuscitação cardiopulmonar" (RCP), em cursos (40%) e "cuidados com feridas, calos e bolhas", na prática clínica (49,1%). As técnicas e/ou procedimentos citados mais aplicados foram recursos físicos, citados por 98% dos pesquisados, técnicas manuais (62%), cinesioterapia e técnicas cinesioterapêuticas (58%) e técnicas de cadeias musculares e RPG (53%).

A prática de atividade física durante a reabilitação de forma a manter o condicionamento cardiorrespiratório era realizada por 89,1% dos clubes. A Tabela 2 indica a distribuição dos profissionais responsáveis por esse trabalho, sendo que 20% da amostra foi representada por outras interações entre profissionais.

Ao serem questionados sobre a quem cabia a decisão final sobre o retorno ao esporte após a reabilitação, em 74,5% dos casos, ela ficava a cargo do médico em conjunto com o fisioterapeuta; em 14,5%, somente a cargo do médico e em 10,9%, somente do fisioterapeuta. Os critérios citados que norteavam tal decisão eram "subjetivos da equipe de saúde" com 33%, seguido por "capacidades físicas, técnicas e funcionais ótimas" (22%), "critérios fisiopatológicos" (20%) e "necessidades do clube" (20%).

Testes ou avaliações para embasar a decisão de retorno ao esporte eram "sempre" realizados por 67,3% dos profissionais pesquisados, sendo que 27,3% afirmaram que isso ocorria "quase sempre" e 5,5% responderam "às vezes". Dos profissionais responsáveis pelo retorno gradativo do atleta às atividades funcionais de campo, os mais citados foram os fisioterapeutas em conjunto com o educador físico, com 70,9% das citações, em seguida, o fisioterapeuta isolado, com 27,3%. O restante (1,8%) foi representado por outras interações.

Análise da interdisciplinaridade no esporte

Os profissionais da saúde mais presentes nas equipes interdisciplinares e contratados diretamente pelos clubes são o preparador físico, com 94,5% das citações, o médico com 89,1% e o nutricionista com 69,1%. Entre os que são contratados para atuar de forma esporádica, o mais citado foi o cirurgião dentista, com 50,9%. Os profissionais que foram indicados como os menos presentes na equipe foram os podólogos, com 61,8%, e os profissionais de enfermagem, com 50,9%. A pesquisa destacou o trabalho do psicólogo e do nutricionista durante o processo de reabilitação de lesões. É interessante notar que 41,8% afirmaram que o atleta lesado nunca tinha acompanhamento psicológico, enquanto 22,2% não eram atendidos por nutricionista durante a reabilitação.

Analisando a frequência da interação do fisioterapeuta com outros profissionais, observou-se que mais de 70% dos fisioterapeutas afirmaram interagir com médicos e 69,1%, com técnicos, de forma constante. A interação com a diretoria segue um padrão um pouco diferente, sendo que somente 43,6% disseram que ela ocorre de forma constante. A autonomia do fisioterapeuta na equipe esportiva sofre restrições tanto pela diretoria quanto pelo técnico e pelo médico, sendo este último o responsável por níveis maiores de restrição (Tabela 3).

Análise por modalidade

Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas em relação à forma de contratação, prestação de serviço e premiações diversas e estão apresentadas na Tabela 1. Houve uma maior frequência de profissionais que recebiam mais de dez salários mínimos em clubes de futebol (p<0,001) e de sete a dez salários mínimos nos clubes de voleibol (p<0,001). Houve uma maior atuação dos profissionais do voleibol no atendimento emergencial ao atleta (p<0,001), além de participação no desenvolvimento de programas de prevenção de lesões ou no suporte para o desenvolvimento deles (p<0,001).

Discussão

Para caracterização do perfil do fisioterapeuta com atuação na área esportiva, foram escolhidas as modalidades de futebol e voleibol por serem aquelas mais praticadas e com maiores investimentos^18,19. Portanto, essas modalidades podem ser consideradas como referência nos esportes coletivos.

No presente estudo, detectou-se pequena presença de mulheres como fisioterapeuta do esporte, em comparação com os fisioterapeutas homens. A presença feminina foi exclusivamente no voleibol, revelando um possível preconceito contra a participação de mulheres fisioterapeutas no futebol profissional. A idade mais frequente dos fisioterapeutas esportivos foi de 28 anos, e esse fato reflete, possivelmente, o tempo necessário para, após o término da graduação, o fisioterapeuta realizar os cursos de especialização e aperfeiçoamento necessários para complementar sua formação na área de esportes²⁰. No presente estudo, 78,2% dos entrevistados realizaram, pelo menos, uma especialização. Os dados relativos à formação do fisioterapeuta brasileiro no esporte divergem dos achados de Waddington, Roderick e Naik⁹, em que metade dos clubes ingleses tinha fisioterapeutas sem especialização. Entretanto, deve-se ressaltar que apenas metade dos fisioterapeutas analisados possuem especialização na área esportiva. Esse fato indica que, apesar de atuar no esporte, alguns profissionais não podem ser considerados como especialistas na área esportiva.

No Brasil, a indicação de fisioterapeutas para os clubes/seleções representa a principal forma de contratação, sendo a fonte de indicação diluída entre colegas fisioterapeutas, técnicos e médicos. Entretanto, este último profissional é quem mais restringe a autonomia dos fisioterapeutas entrevistados. Reportando novamente ao futebol inglês⁹, nota-se que a contratação de fisioterapeutas, na maioria das vezes, se dá por meio de entrevistas aplicadas por um gerente, sem consulta aos demais membros. Apesar de esse tipo de seleção poder ser mais frequentemente baseada em mérito, tal fato, se associado a uma baixa qualificação profissional, pode representar uma ameaça à autonomia dos fisioterapeutas, uma vez que os referidos gerentes de futebol, além dos médicos do clube, podem influenciar a decisão clínica desse profissional⁹.

A relação trabalhista mais frequente (54,5%) é a carteira assinada, sendo as demais representadas pelo trabalho autônomo como pessoa física e como pessoa jurídica. Esses dados divergem da pesquisa do DIEESE, realizada nas regiões metropolitanas do Brasil, em maio/2008, em que 44,5% trabalhavam com carteira assinada e 7,5% como autônomos²¹. A prestação de serviço como pessoa jurídica é uma característica comum no esporte profissional. O presente estudo demonstra que o fisioterapeuta esportivo vem sendo afetado por essa nova forma de relação trabalhista.

Os resultados demonstram que a maioria dos fisioterapeutas esportivos (83,7%) apresentavam salários acima do que é preconizado pela FENAFITO (Federação Nacional dos Sindicatos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) que, no momento da conclusão das entrevistas, era referente a 3,6 salários mínimos (R$ 1.468,00)^22,23. Considerando o piso salarial sugerido e desejado pela mesma entidade (7,8 salários mínimos ou R$3.214,22), mesmo assim, têm-se 58,2% dos fisioterapeutas dentro ou acima dessa faixa salarial²². A carga horária dos fisioterapeutas entrevistados pode ser considerada elevada, já que 80% trabalhavam mais de 8 horas ou em regime de dedicação exclusiva para o clube. Esse fato está em desacordo com a Lei nº. 8856 de 1º de março de 1994, que define 30 horas semanais como carga horária máxima da profissão²³. Isso faz supor que parte dos rendimentos extras percebidos pelos profissionais venha a compensar essa distorção. Além disso, o recebimento de "bichos" e "premiações" demonstra o quanto o fisioterapeuta é reconhecido pela direção dos clubes.

A atuação do fisioterapeuta é observada em todos os domínios de sua prática, sugerindo a sua participação em todas as funções possíveis de serem ocupadas. Destaca-se, inclusive, a atuação do fisioterapeuta na área de atendimento emergencial, em que culturalmente existe a figura do massagista no esporte brasileiro. Nessa área de atuação, nota-se a grande participação do fisioterapeuta, individualmente ou em ação com o médico, principalmente em treinamentos. Entretanto, existe ainda um grande potencial de mercado a ser conquistado pelo fisioterapeuta esportivo no atendimento emergencial em jogos. Para tanto, faz-se necessário a contratação de mais profissionais fisioterapeutas pelos clubes para atendimento a essa demanda, bem como uma formação mais sólida, aliada a uma política de reconhecimento, pelas federações e confederações, do fisioterapeuta como profissional que pode atuar de maneira científica e segura juntamente com o profissional médico.

Outra área importante de atuação do fisioterapeuta no esporte é a prevenção de lesões^24-28. O processo de prevenção requer o registro das lesões e avaliação sistemática do efeito das medidas preventivas adotadas e a participação da equipe interdisciplinar no processo^11,24. No presente estudo, observou-se que a grande maioria dos clubes possui registro de lesões, bem como incentivam programas de prevenção. Entretanto, a forma de avaliação do programa preventivo parece não ser sistematizada e está ausente em 44% dos clubes. Esse fato indica a necessidade de maior cientificismo no processo de prevenção de lesões. Os clubes que apoiam programas de prevenção também são aqueles que contam com maior presença dos profissionais médicos, psicólogos e nutricionistas, além de um número maior de outros profissionais integrando a equipe, o que reforça o caráter interdisciplinar da prevenção^9,18,25,26.

Diferenças significativas foram detectadas nas comparações entre fisioterapeutas de voleibol e de futebol. A maioria das diferenças entre os profissionais e seus ambientes de trabalho decorre, possivelmente, da cultura e da organização de cada modalidade²³. Por exemplo, devido à ligação do voleibol com empresas, nesse esporte, o fisioterapeuta é mais frequentemente contratado como prestador de serviço do que como funcionário com carteira assinada. Além disso, os fisioterapeutas que atuam no futebol são melhor remunerados e ainda recebem mais premiações. Esse fato reflete o maior poder econômico do futebol brasileiro em comparação com o voleibol. Por outro lado, o profissional que atua no voleibol possui maior participação no atendimento emergencial do atleta e maior atuação nos programas de prevenção. Isso pode ser explicado pelo número menor de outros profissionais que atuam no voleibol, se comparado com o futebol. Parece que a ausência de outros profissionais dilui a responsabilidade pela elaboração e execução dos programas de prevenção no futebol, concentrando mais essa tarefa na mão do fisioterapeuta no voleibol.

Na presente pesquisa, nessas áreas de convergência com outros profissionais, o fisioterapeuta esportivo demonstrou-se atuante. Os dados revelam uma boa participação do fisioterapeuta na manutenção de performance de atletas lesados (30,9% com o preparador físico e 21,8% sozinho), muito boa participação na decisão do retorno do atleta às atividades após a reabilitação (74,5% com o médico e 10,9% sozinho) e no veto ou liberação do atleta ao esporte (63,6% sempre participa) e excelente participação na reabilitação funcional (70,9% com o preparador físico e 27,3% sozinho). Isto possivelmente reflete o respeito dado ao papel do fisioterapeuta nos processos de reabilitação e retorno a competição dentro do esporte brasileiro.

Autonomia profissional pode ser definida como a capacidade de autogoverno que pode ser utilizada ou não, ou como sendo a liberdade de julgamento e de tomada de decisão frente às necessidades^29,30. Os estudos acerca deste tema na profissão de fisioterapeuta têm sido mais frequentemente realizados a respeito da relação fisioterapeuta/médico, em que se observa uma indefinição das atribuições e competências dessas profissões, gerando conflitos internos e externos²⁰. No presente estudo, 70% dos entrevistados relataram que tinham interação com os médicos em seus clubes. Entretanto, a restrição por parte desse profissional sobre a atuação do fisioterapeuta é maior se comparada com a de outros profissionais da equipe (diretores e treinadores). A autonomia profissional se desenha a partir das definições estabelecidas do que é prerrogativa e do que é instrumental à profissão^28-30. O fisioterapeuta esportivo deve procurar uma delimitação concreta do que é próprio da fisioterapia, ou seja, daquilo que o caracteriza como profissional, e se estabelecer como membro integrante e distinto da equipe de saúde esportiva. Os recursos mais utilizados (e.g. eletroterapia 98% e técnicas manuais 62%), as habilidades que são exercidas pelo fisioterapeuta esportivo (e.g. prescrição de órteses e de palmilha 61,8%) e as funções exercidas no clube (e.g. prevenção e reabilitação funcional) ficaram nítidas nesta pesquisa. Dessa forma, as possíveis áreas de atuação do fisioterapeuta no esporte são amplas e podem produzir conflitos com diversos profissionais.

O processo de avaliação é também um grande definidor do papel do fisioterapeuta^10,29. Infelizmente, somente 16% aplicam testes e avaliações para determinar os resultados da prevenção, enquanto 44% não responderam a essa questão. Além disso, na liberação do atleta após reabilitação de lesões, o caráter subjetivo da avaliação também sobrepuja os testes e avaliações aplicadas pelo profissional fisioterapeuta. A prescrição de equipamentos com intuito de prevenir lesões tem sido citada na literatura como sendo um procedimento muitas vezes necessário^{2,4,5,11,31,32}. Portanto, órteses e palmilhas foram os procedimentos de prevenção mais indicados pelos fisioterapeutas entrevistados. Por outro lado, a indefinição, na literatura, sobre os resultados e benefícios da utilização de banheira com gelo ou banheira com água quente após jogos e/ou treinos gerou resultados conflitantes entre os entrevistados. A ausência de testes padronizados para avaliar os resultados das intervenções assim como a falta de consenso nas aplicações de procedimentos de intervenção revelam a necessidade de um melhor embasamento científico para atuação desse profissional.

Os resultados deste estudo se restringem somente à caracterização do perfil de fisioterapeutas que trabalham no futebol e voleibol profissional. Dessa forma, o perfil do fisioterapeuta esportivo em clubes amadores ou em outros esportes pode ser diferente do da realidade apresentada. Assim, novos estudos que envolvam fisioterapeutas atuantes em esportes individuais e em outros ambientes de trabalho, como academias e clubes sociais, devem ser incentivados.

Agradecimentos

Aos fisioterapeutas esportivos, quase sempre anônimos na sua atuação, mas atores principais nesta pesquisa.

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 AUTORES:

Anderson A. Silva^I; Natália F. N. Bittencourt^II; Luciana M. Mendonça^II; Marcella G. Tirado^I; Rosana F. Sampaio^I; Sérgio T. Fonseca^I

^IDepartamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
^IILaboratório de Prevenção e Reabilitação de Lesões Esportivas, Centro de Excelência Esportiva, UFMG

INTRODUÇÃO

A exposição constante a modalidades esportivas diversas em quaisquer níveis de performance, por si, constitui-se situação de risco para ocorrência de lesões⁽¹⁾. Estudos abordam o tema Lesões Desportivas (LD)^(2-4); contudo, nem sempre há consenso sobre métodos de registro de informações ou, ainda, sobre aspectos conceituais relacionados ao assunto e, assim, maior atenção sobre a questão deve ser considerada.

Dentre os esportes acometidos por LD está a natação. Tal modalidade é popular em diversos países, sendo indicada para manutenção da saúde, tanto do sistema cardiorespiratório quanto do musculoesquelético⁽⁵⁾. Contudo, a exposição à sua prática tem mostrado alguns riscos, sobretudo para integridade do sistema musculoesquelético⁽⁶⁾.

Os fatores causais para lesões têm sido caracterizados no âmbito biomecânico; contudo, existem limitações importantes para obtenção de visão epidemiológica mais evidente sobre o tema em questão⁽⁷⁾. Inicialmente, deve-se atentar para a dificuldade de acesso às informações sobre os atletas e suas lesões conforme descreve Pastre⁽⁸⁾. Conseguir informações desta natureza não constitui tarefa fácil, o que fica evidenciado pela escassez de estudos disponíveis na literatura científica.

Outro fator importante é a escassez de informações referentes à associação entre lesões e especificidade dentro da modalidade em um universo amplo. O que se observa é a busca pela relação entre um gesto e uma lesão específica^(6,9,10). Dados sobre a gravidade de lesão também são expostos⁽¹¹⁾, mas sem consenso, principalmente metodológico que se refira ao conceito. Ainda em relação ao método, identifica-se ampla variedade entre formas de análise de dados que varia desde análise descritiva até abordagens quantitativas mais complexas^(6,12-14).

Levando em conta o exposto, este estudo justifica-se pela possibilidade de reunir informações de atletas de natação, praticantes dos variados estilos (borboleta, costa, peito, crawl) e provas (50, 100, 200, 400, 800 e 1.500 metros), e também provenientes de clubes e treinos diferentes. Destaca-se que o conhecimento da causa, mecanismo de lesão, fatores de risco, entre outros aspectos, pode auxiliar os profissionais da saúde no processo de prevenção, diagnóstico e tratamento desses agravos, o que contribui de forma importante para as ciências da saúde e do esporte.

Assim, constitui-se como objetivo deste estudo analisar a ocorrência de lesões em nadadores, associando-a a fatores de risco específicos da modalidade e do atleta, a partir de Inquérito de Morbidade Referida.

MÉTODOS

Delineamento observacional e população do estudo

O estudo caracteriza-se como observacional e analítico. Foram analisados dados de 215 nadadores, sendo 80 do sexo feminino e 135 do masculino, selecionados aleatoriamente, os quais eram participantes dos principais campeonatos promovidos pela Federação Aquática Paulista (FAP). Destes atletas, 50 eram velocistas e 38 fundistas do estilo de crawl, 44 do estilo de borboleta, 40 do estilo de costas e 43 peitistas.

Como critério de exclusão, os atletas não poderiam ter menos de 18 anos, não assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, terem menos de dois anos de prática do esporte em questão, e serem lesionados em outros momentos que não relacionados aos treinamentos e/ou competições de natação.

Após o consentimento dos dirigentes da FAP para realização da pesquisa, foram abordados os técnicos dos respectivos atletas com o intuito de aprovação. Todos os atletas foram esclarecidos sobre a pesquisa e autorizaram sua participação no estudo, mediante leitura e compreensão do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto referente ao estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/Unesp-Presidente Prudente.

A coleta foi realizada durante as competições e, por se tratarem de eventos importantes para os participantes, a abordagem aos mesmos foi realizada em momentos distantes do período de preparação, como aquecimentos ou depois da sua prova, sem interferência no processo de recuperação ou concentração para realização de seu evento. Tal condição é sugerida por Pastre et al.⁽⁴⁾.

Técnicas e procedimentos

Os dados foram obtidos por meio de Inquérito de Morbidade Referida, utilizando como ferramenta para coleta um questionário construído a partir do modelo de Pastre et al.⁽⁴⁾ e adaptado para atender condições especificas do esporte⁽⁸⁾.

Para garantir a fidedignidade dos dados coletados foi realizado um piloto com 20 atletas. As principais mudanças ocorreram nos fatores relacionados ao tipo (muscular, osteoarticular e tendinopatias), e mecanismo (volume, intensidade, impacto direto ou impulsivo e atividades complementares) das lesões, adaptados à realidade do ambiente atlético dos nadadores. Foram avaliados o tipo, local anatômico e mecanismos da(s) lesão(ões) e optou-se por solicitar informações retroativas sobre a última temporada dos treinos e competições⁽⁴⁾.

Descrição do instrumento de coleta

O questionário utilizado foi elaborado por meio de modelo fechado e contendo dados relativos aos atletas (sexo, idade, peso, estatura, IMC, tempo de prática esportiva em anos, horas e quilometragem de treinamento por semana, dominância lateral e prova em que é especialista) e dados referentes às lesões (tipo de lesão, local anatômico e mecanismo causador).

Para efeito de estudo, considerou-se LD qualquer dor ou afecção musculoesquelética resultante de treinamentos e competições e que foi suficiente para causar alterações no treinamento normal, seja na forma, duração, intensidade ou frequência, conforme já utilizado em outras pesquisas^(4,8).

No sentido de facilitar a análise e apresentação dos resultados, as variáveis foram subdivididas em categorias a partir de agrupamentos para representar blocos mais expressivos de resultados sem, no entanto, modificar a essência de sua origem ou as conclusões do estudo.

Em relação à variável especialidade foram considerados atletas velocistas os especialistas nas provas que compreendem 50, 100 e 200 metros, e os fundistas, especialistas em provas de 400, 800 e 1.500 metros.

A variável tipo de lesão foi organizada em três grupos: lesão muscular, tendinopatias e lesões osteorticulares. Foi considerada lesão muscular qualquer agravo nesta estrutura, como distensão, contratura, mialgia ou miosite. As tendinopatias continham agravos como tendinite, tendinose, lesão tendínea ou outros danos específicos deste tecido. Para as lesões osteoarticulares foram agrupadas as lesões que acometiam estruturas ósseas e articulares como entorse, luxação, fraturas, sinovite e lesões condrais^(15,16).

Para determinação do local anatômico da lesão foi disponibilizada aos atletas uma figura ilustrativa do corpo humano no sentido de facilitar a identificação. Foram consideradas as regiões cervicais, torácicas e lombares, ombro, braço, cotovelo, punho e mão, pelve, coxa, virilha, joelho, perna, tornozelo e pé.

No inquérito, o mecanismo de lesão é caracterizado pelo tipo de atividade atlética em que os sinais e sintomas apareceram ou se acentuaram. Dessa forma, o mecanismo da lesão foi dividido nas principais condições causadoras entre os nadadores, sendo "elevado volume" (caracteriza-se por treinos para ganho de resistência e gesto esportivo excessivamente repetitivo), "elevada intensidade" (atividade de elevada velocidade e gesto esportivo excessivamente rápido e explosivo), "impacto direto ou impulsivo" (gestos específicos de saída, virada e chegada), "atividades complementares" (atividades não aquáticas, mas que estão presentes no plano de treino e ajudam no desempenho dos nadadores, como a musculação, alongamento, treinos de coordenação, de saltos e corda elástica).

Análise estatística

Para análise dos dados, inicialmente foi verificado se existia relação entre dominância lateral e sexo quanto à presença e ausência de lesão. Para esta análise foi utilizado o odds ratio e intervalo de confiança de 95%. Como os resultados não apresentaram diferenças significantes, as análises foram feitas sem distinção de dominância lateral e sexo.

Para comparação das variáveis entre os atletas com presença ou ausência de lesão, inicialmente foi determinada a normalidade dos dados por meio do teste de Kolmorov e Smirnov. Quando a distribuição normal foi aceita, o teste t de Student para amostras independentes foi aplicado (peso e altura) e nas situações em que a distribuição normal não foi aceita, foi aplicado o teste de Mann Whitney.

O estudo da associação entre tipo de lesão, mecanismo e local anatômico em cada especialidade, utilizou-se o teste de Goodman para contrastes entre e dentro de populações multinomiais.

Foram utilizadas letras minúsculas e maiúsculas para indicar as diferenças significativas entre os níveis do(s) fator(es) em comparação. A sistemática de leitura deve ser a seguinte: i) letras minúsculas (comparação entre letras dentro de uma coluna): usadas para comparação dos níveis do fator colocado nas linhas. ii) letras maiúsculas (comparação entre letras dentro de uma linha): usadas para comparação dos níveis do fator colocado nas colunas.

A interpretação das letras (maiúsculas ou minúsculas) deve ser feita considerando que letras iguais mostram resultados que não são estatisticamente diferentes. Todas os testes foram feitos com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Dos atletas entrevistados, 177 referiram-se como destros, 100 com presença de lesão e 77 ausência, e, dos 38 canhotos, 21 referiram lesão e 17 não (odds ratio: 0,94, IC: 0,46-1,92). Em relação ao sexo, dos 80 atletas do sexo feminino, 51 referiram lesão e 29 não, e, dos 135 do sexo masculino, 70 referiram lesão e 65 não (odds ratio: 1,63, IC: 0,93-2,88).

As variáveis antropométricas e de treinamento segundo a presença de lesão, independentem da especialidade do participante.

Na tabela 1 observam-se valores maiores para todas as variáveis dos lesionados em relação aos não lesionados. As diferenças estatísticas são notadas para idade e anos de prática esportiva.

De acordo com a tabela 2, a mediana de idade de 21 anos para os fundistas lesionados foi significantemente maior em comparação aos atletas não lesionados. Nas outras modalidades observou-se distribuição casual.

Para todas as modalidades, com exceção para o nado de peito, os valores mostram-se maiores para os que sofreram algum tipo de agravo. Houve diferença estatisticamente significante para os fundistas (mediana) e para os especialistas do estilo costas (média) em relação aos anos de prática esportiva (tabela 3).

Para os velocistas do estilo crawl e peito houve maiores taxas de lesões musculares e tendíneas em relação às osteoarticulares. Para as outras especialidades não foi notada diferença. A comparação entre as especialidades em cada tipo de lesão, também mostrou distribuição casual (tabela 4).

Os resultados do tipo do mecanismo de lesão em cada modalidade atlética estão apresentados na tabela 5. Para os velocistas de crawl, o volume de treino (59,32%) e as atividades complementares (32,20%) foram significantemente mais frequentes que a intensidade de esforço (0%). Além disso, o volume de trabalho, também apresentou diferença significante para o impacto direto ou impulsivo (8,47%). Para os nadadores fundistas e os velocistas especialistas nos estilos borboleta e peito, o volume de trabalho foi o mecanismo mais referido e apresentou diferença estatisticamente significante em comparação aos outros mecanismos. Para os nadadores de costas a maioria das lesões ocorreram pelo volume de treino (57,14%) que apresenta diferença significante em relação à intensidade (1,85%) e impacto (1,85%).

Quando comparados os mecanismos de lesão em relação às especialidades, identificou-se que para o volume de trabalho houve distribuição relativa significantemente maior no estilo peito (90,74%) em relação aos nadadores de costas (57,14%) e velocistas de crawl (59,32%) e os fundistas de crawl (87,88%) em relação aos velocistas (59,32%). Para o mecanismo atividades complementares houve diferença significante entre os velocistas (32,20%) em relação aos nadadores de peito (5,56%) e casual entre os outros estilos.

A tabela 6 descreve a distribuição dos locais anatômicos referidos em ocorrências de lesões, segundo a especialidade. Destaca-se o ombro como o local com maior ocorrência de lesão, com exceção ao estilo peito, que apresentou a virilha como local mais acometido.

DISCUSSÃO

Dos 215 atletas avaliados, 121 relataram ao menos uma lesão durante a temporada corrente.Tais achados concordam com estudos de Rodeo⁽⁹⁾ e Chen et al.⁽¹⁷⁾ que verificaram elevada frequência de lesões na natação. Contudo, a exposição constante associada ao elevado volume de trabalho, como demonstrado neste trabalho, parece ser fator determinante para tal ocorrência. Segundo Rodeo⁽⁹⁾ e Pink e Tibone⁽¹⁸⁾, atletas competitivos podem nadar cerca de 10 a 14km por dia, durante seis a sete vezes por semana, isso equivale aproximadamente a 2.500 braçadas em um único dia, o que contribui para alto risco de lesões.

Observa-se que a relação entre sexo e domínio lateral com ocorrência de lesão teve distribuição casual, sem diferença estatística significante, o que concorda com os achados no estudo Weldon e Richardson⁽¹⁹⁾, tanto para questões de gênero como da dominância lateral, e discorda de outros estudos de mesma natureza que constataram maior frequência de lesão entre as mulheres quando comparadas aos homens^(20,21).

As características antropométricas e de treinamento foram investigadas e nota-se relação entre os anos de prática esportiva e a idade dos participantes com as ocorrências de lesão. Para os especialistas do estilo costas e fundistas, houve relação entre maior exposição e ocorrência de lesões analisando a variável anos de prática. Por outro lado, a faixa etária dos participantes não permite hipóteses relacionadas ao envelhecimento, como as levantadas por Faulkner et al.⁽²²⁾ e Maharam et al.⁽²³⁾ que incluem perda de flexibilidade, força e potência muscular, devido à faixa etária da amostra desta pesquisa.

Em relação ao mecanismo de lesão, no presente estudo, o volume dos treinos é o principal causador de lesões referidas pelos atletas. Weldon e Richardson⁽¹⁹⁾ e Banks et al.⁽¹²⁾ relatam que o volume do treinamento é responsável pela maioria das lesões em nadadores, sendo a principal causa de ausências em competições e treinamentos. No estudo de González-Boto et al.⁽²⁴⁾ observou-se que, quando os atletas atingiam o volume máximo nos treinos, ocorriam aumentos significativos nas escalas de estresse relacionados às lesões e exaustão emocional, com diminuição dos valores relacionados ao sucesso, recuperação física e autoeficiência na escala de recuperação.

Explorações relacionadas ao tipo de lesão também foram feitas. Nota-se, para os participantes desta pesquisa, que as tendinopatias são as mais citadas, independente da especialidade, o que corrobora os achados de alguns autores^(19,25). As razões abordadas para ocorrência de tal lesão são relacionadas comumente ao excesso de repetições associados ao desequilíbrio de força muscular^{(12,13,19,25)}. As lesões musculares também foram referidas de maneira significante e, segundo alguns autores^(13,25), estão associadas com o mesmo fator causal das tendinopatias, reiterando repetição e desequilíbrio muscular.

Em relação aos locais anatômicos, observa-se que o ombro foi o mais referido entre todas as especialidades, exceto para o nado de peito. Tais achados também são relatos por Chalmers e Morrison⁽⁷⁾, que descrevem os nadadores de crawl, borboleta e costas como sendo os mais acometidos por lesões neste seguimento.

Biomecanicamente, Yanai et al.⁽²⁶⁾ relataram que a estrutura articular do ombro dos nadadores sofrem com o uso repetitivo, e a sobrecarga a estas estruturas ocorre principalmente durante a entrada da mão na água, em que o ângulo de elevação do ombro atinge o seu máximo e também durante a fase de recuperação da braçada, na qual há o excesso de rotação interna do mesmo.

Ainda concordando com os achados deste estudo, Capaci et al.⁽²⁷⁾ verificaram que, dos nadadores competitivos do sexo masculino que relataram lesão musculoesquelética, a maioria referiu dor no ombro seguida da coluna lombar e a articulação do joelho, respectivamente. Os autores⁽²⁷⁾ ainda descrevem que a dor no ombro ocorreu com frequência nos nadadores de crawl e a dor do joelho foi observada somente nos peitistas.

Em relação aos resultados do estilo peito, nota-se que, comparado a outras especialidades, as lesões na virilha são mais frequentes, o que corrobora com o estudo de Grote et al.⁽²⁸⁾, que justificam tal fato, de forma genérica, devido aos movimentos repetitivos e a dinâmica de pernada deste estilo.

Segundo Rodeo⁽⁹⁾, na especialidade de peito os esforços repetitivos nos músculos adutores da coxa durante o nado fazem com que ocorra estresse durante a finalização do trabalho de pernas, quando a adução forçada da coxa ocorre com os joelhos em valgo e os tornozelos e pés rodados externamente.

Os resultados permitem inserir elementos à literatura que são escassos, sobretudo em relação à análise de associação. Apesar de boa parte das conclusões ser observada na prática de campo, alguns dos fatores são discretos e passam despercebidos aos envolvidos diretos dentro da modalidade. Sugere-se que, a partir da vivência de campo nas coletas deste estudo, cada equipe possua dinâmica de registros sendo mais específica à realidade do treinamento, ou seja, descrevendo com riqueza de detalhes as lesões e seu processo de instalação, para que, desta forma, possam ser estabelecidos momentos de alerta relacionados ao treinamento e inseridos programas de prevenção específicos à cada situação.

CONCLUSÃO

A partir dos achados deste estudo, conclui-se elevada frequência de lesões em nadadores, sem distinção significante para dominância lateral e sexo. O maior valor médio para anos de prática esportiva é o fator de risco para instalação de lesões em fundistas e especialistas no estilo costas; e, em relação à idade, os maiores valores destacam-se entre os fundistas. O elevado volume de trabalho é o mecanismo mais referido por todas as especialidades. O tipo de lesão mais frequente é a tendinopatia, e o local anatômico mais referido pelos participantes é o ombro, exceto para os peitistas que referiram a virilha como o local anatômico mais acometido.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Patrícia Raquel Carvalho de Aguiar^II; Fábio do Nascimento Bastos^II; Jayme Netto Júnior^I; Luiz Carlos Marques Vanderlei^I,II; Carlos Marcelo Pastre^I,II

^IDepartamento de Fisioterapia. Faculdade de Ciências e Tecnologia/Unesp. Presidente Prudente, SP – Brasil
^IIPrograma de Mestrado em Fisioterapia. Faculdade de Ciências e Tecnologia/Unesp. Presidente Prudente, SP – Brasil